Léiomyome utérin

Léiomyomes utérins

Un léiomyome utérin (également nommé fibrome ou fibromyome utérin) est un myome (tumeur bénigne de tissu musculaire) touchant l'utérus.

C'est une maladie bénigne et fréquente caractérisée par l'apparition de tumeurs mésenchymateuses hormono-sensible dans le muscle lisse utérin. .

Anatomo-pathologie

Le léiomyome utérin est souvent enrobé dans une pseudo-capsule qui le sépare du myomètre suite à une densification du tissu conjonctif.
Il semble que chaque léiomyome ait une origine unicellulaire propre (il est monoclonal^[1]), ce qui explique que différents myomes puissent - dans un même uterus - évoluer différemment.

Il ne dégénère qu'extrêmement rarement en cancer (seuls 0,5 % des léiomyomes dégénèrent en tumeur maligne) mais peuvent être à l'origine d'hémorragies.

Causes

L'origine même des léiomyomes (leur initiation à partir d'une première cellule dont le programme diverge) est mal comprise, mais on sait que ces fibromes sont liés à un excès d'œstrogènes (effet mitotique, c'est-à-dire favorisant la division cellulaire), lequel peut être associé à un défaut de progestérone ou à un antagoniste de la progestérone. Des réarrangements anormaux de gènes sont fréquents sur plusieurs chromosomes des cellules de léiomyomes.

L'environnement utérin est souvent hyperestrogénique ; on y trouve des taux plus élevées d’estradiol (E2), d’estrone et leurs sulfates). Une hyperplasie de l'endomètre est fréquente près d'un myome sous-muqueux et les récepteurs à E2 (RcE2) sont plus nombreux dans les myomes que dans le myomètre normal.

Le rôle de la progestérone semble plus complexe. Cette hormone semble tantôt doper la croissance du myome, tantôt la ralentir.

• Des cultures cellulaire de léiomyome exposées à de la progestérone sont stimuléees^[2] et l’activité mitotique des myomes est accrue en phase lutéale^[3]
• Le poids d'un myome augmente quand il est exposé à une dose importante de progestatif^[4] alors que sa croissance diminue suite à l'exposition du myome à des analogues de la Gn-RH.
• Les récepteurs de la progestérone (RcP) sont également plus nombreux dans le myome où l'on détecte d'ailleurs une surexpression de l’ARN messager (ARNm) de la progestérone^[5].
• L’ARNm pour l’EGF est également surexprimé en phase lutéale^[6].
• Un progestatif (« add-back therapy ») peut même stopper la croissance du myome. Un agent antiprogestérone (ex : 25 mg/J de la pilule RU 486) en divise le volume par deux^[7].

Des facteurs hormonaux de croissances semblent aussi impliqués :

• l'EGF (Epidermal growth factor, qui in vitro stimule la production d’ADN par les cellules myomateuses^[8]) et le PGDF (platelet-derived growth factor^[9]) et l'IGF ; ces trois hormones sont anormalement actives et présentes dans les léiomyomes^[10],[11]. L'hormone de croissance semble également impliquée.

• Dans au moins 10 % des cas, un facteur prédisposant familial est noté (probable origine génétique) mais on n'a pas encore pu trouver de marqueur génétique spécifique.
• Dans les autres cas des causes environnementales ou microbiennes seraient possibles (distilbène ? perturbateurs endocriniens ?...)
• Dans tous les cas, un double facteur hormonal (paracrine et autocrine) semble en jeu.
• la question de l'éventuelle influence d'un agent mutagène (endogène et/ou exogène) peut être posée, car dans les léiomyomes, comme dans d'autres tumeurs mésenchymateuses, d'importantes mutations génétiques somatiques, c'est-à-dire non léguées par les parents sont observées, surtout sur les chromosomes 1, 6, 7, 12, 13, 14 et 19)^[12],[13]

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs de risque ont été récemment épidémiologiquement démontrés, qui semblent confirmer une origine estrogéno-dépendante ou impliquant un ou plusieurs perturbateurs endocriniens ; ce sont :

• Nulliparité
• Stade pré-ménopause
• Indice de masse corporelle élevé et Obésité
• Facteur ethnique (peau noire)
• Menstruations précoces
• Niveau d'éducation élevée
• Utilisation de DIU cuivre.

Curieusement, le tabagisme semble avoir un certain effet protecteur face à ce risque, et peut-être l'exercice physique, la Pilule, le DIU lévonorgestrel (encore à démontrer).

Prévalence

20 à 25 % des femmes ont des fibromes utérins^[14]. Presque 40 % des femmes de plus de 40 ans en portent.

60 à 70 % des fibromes sont asymptomatiques et ne justifient pas de traitement.

Les femmes noires seraient 2 fois plus touchées

Signes

Il peut être totalement silencieux et découvert uniquement lors d'un examen systématique.

Sa manifestation la plus fréquente sont des règles prolongées et abondantes (ménorragies) pouvant être la cause d'une anémie. Il peut exister également des douleurs pelviennes, des signes urinaires (mictions impérieuses ou fréquentes, par compression de la vessie).

Fibromes et infertilité

Des fibromes sont présents chez 5 % environ des femmes infertiles. Il ne semble cependant pouvoir expliquer une hypofertilité que dans environ 3 % des cas^[15]. La dégénérescence maligne touche près de 0,5 % des myomes.

Traitement

Léiomyome uterin en Hystéroscopie

Traitement avec laparoscopie

Traitement avec laparoscopie

Il n'est nécessaire que si le fibrome devient gênant pour une raison ou pour une autre.

Traitement médicamenteux

Il consiste souvent en un apport de progestérone, soit pour pallier le manque de progestérone, soit pour diminuer la sécrétion d'œstrogènes pendant la deuxième partie du cycle menstruel (phase sécrétoire).

Un risque diminué chez les femmes prenant la pilule est discuté^[16]

Le DIU libérant du lévonorgestrel pourrait jouer un rôle positif, mais à valider.

Traitement chirurgical

Il s'agit de la première cause d'hystérectomie (ablation chirurgicale de l'utérus) aux États-Unis avec près de 300 000 interventions annuelles de ce type pour un coût dépassant les 2 milliards de dollars^[17].

L'hystérectomie peut être totale ou partielle, ne concernant que le fibrome (myomectomie). Dans ce dernier cas, une grossesse ultérieure reste possible.

Embolisation artérielle

Une alternative à l'hystérectomie consiste à aller, au cours d'une artériographie, occlure une artère nourricière, dont dépend le fibrome, provoquant la destruction de ce dernier par infarctus utérin^[18]. Cette technique a été développée à partir de 1997^[19] avec de bons résultats sur les symptômes^[20]. Les résultats se comparent assez favorablement avec ceux de l'hystérectomie, même si, parfois, plusieurs procédures d'embolisation sont nécessaires^[21]. Cette technique semble cependant donner de moins bon résultats sur les gros fibromes^[22].

Une grossesse ultérieuse est possible mais le risque de complication semble être majoré^[23].

Voir aussi

Articles connexes

• Système hormonal
• Myome
• Tumeur, néoplasme
• Utérus
• Endomètre
• Endométriose
• Léiomyome

Liens externes

• A Audebert, Génétique des fibromes et de l’endométriose : le point de vue du clinicien, 13 pages.

Notes et références

1. ↑ 1-Towsend D.E.,Sparks R.S.,Baluba M.C.Unicellular histogenesis of uterine leiomyomas as determined by electrophoresis of glucos-6-phosphaste deshydrogenase. Am J Obstet Gynecol 1970 ; 107 :1168-1173.
2. ↑ Cramer S.F.,Robertson A.L.,Ziats N.P.,Pearson O.H. Growth potential of human uterine leiomyomas:some in vitro observations and their implications. Obstet Gynecol 1985 ; 66 : 36-41.
3. ↑ Kawagushi K.,Fujii S.,Konishi I et al. Mitotic activity in uterine leiomyomas during the emnstrual cycle.Am J Obstet Gynecol 1989 ; 160 : 637-641.
4. ↑ Harrison-Woolrych M.L.,Robinson R. Fibroid growth in response to high-dose progestogen. Fertil Steril 1995 ; 64 : 191-192
5. ↑ Brandon D.D.,Bethea C.L.,Strawn E.Y. et al. Progesterone receptor messnenger ribonucleic acid and protein are overexpressed in human leiomyomas. Am J Obstet Gynecol 1993 ; 169 :78-85.
6. ↑ Harrison-Woolrych M.L.,Charnock-Jones D.S.,Smith S.K.Quantification of messenger ribonucleic acid for epidermal growth factor in human myometrium and leiomyomata using reverse transcriptase polymerase chain reaction. J Clin Endocrinol Metab 1994 ; 78 : 1179-1184
7. ↑ Murphy A.A.,Kettel .L.M.,Morales A.J.,Roberts V.J.,Yen S.S.C.Regression of uterine leiomyomata in response to antiprogesterone RU 486.J.Clin.Endocrinol.Metab 1993 ; 73 : 513-517.
8. ↑ Rein M.S.,Nowak R. Biology of uterine myomas and myometrium in vitro. Sem Reprod. Endocrinol. 1992 ; 10: 310-319
9. ↑ Boehm K.D.,Daimon M.,Gorodeswski I.G. et al. Expression of the insulin-like and platelet derivated growth factor genes in human uterine tissues. Mol.Reprod Dev. 1990 ; 27: 903-911.
10. ↑ Hoppener J.W.M.,Mosselman S.,Rohol P.J.M. et al Expression of insuline-like growth factor -I and -II genes innhuman smooth muscle tumors. EMBO 1988 ; 7: 1379-1385.
11. ↑ Sharara F.l.,Nieman L. Growth hormone recpetor messenger ribonucleic acid expression in leiomyoma and surrounding myometrium Amer.J.Obstet.Gynecol. 1995 ; 8: 814-819.
12. ↑ Ligon AH, Morton CC. Genetics of uterine leiomyomata. Gene Chromosomes Cancer, 2000 ; 28 :235-245.
13. ↑ 1Meloni A.M.,Surti U.,Contento A.M.,Davre J.,Sandberg A.A. Uterine leiomyomas: Cytogenetic and histologic profile. Obtet.Gynecol.,1992 ; 80 : 209-216.
14. ↑ Buttram V.C., Reiter J.C. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology and management. Fertil Steril 1981 ; 36 : 433-445.
15. ↑ Rubin I.C.Uterine fibromyomas and sterility. Clin Obstet Gynecol 1958 ; 1: 501-508
16. ↑ Ross R.K.,Pike M.C.,Vessey M. et al.Risk factor for uterine fibroids:reduced risk associated with oral contraceptives.Br Med J 1986 ; 293 : 359-362.
17. ↑ Flynn M, Jamison M, Datta S, Myers E, Health care resource use for uterine fibroid tumors in the United States, Am J Obstet Gynecol, 2006;195:955-964
18. ↑ McCluggage WG, Ellis PK, McClure N, Walker WJ, Jackson PA, Manek S, Pathologic features of uterine leiomyomas following uterine artery embolization, Int J Gynecol Pathol, 2000;19:342-347
19. ↑ Goodwin SC, Vedantham S, McLucas B, Forno AE, Perrella R, Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids, J Vasc Interv Radiol, 1997;8:517-526
20. ↑ Goodwin SC, Spies JB, Uterine fibroid embolization, N Eng J Med, 2009;361:690-697
21. ↑ Spies JB, Bruno J, Czeyda-Pommersheim F, Magee ST, Ascher SA, Jha RC, Long-term outcome of uterine artery embolization of leiomyomata, Obstet Gynecol, 2005;106:933-939
22. ↑ Spies J, Roth AR, Jha RA et als. Leiomyomata treated with uterine artery embolization: factors associated with successful symptomatic and imaging outcome, Radiology, 2002;222:45-52
23. ↑ Walker WJ, McDowell SJ, Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: a series of 56 completed pregnancies, Am J Obstet Gynecol, 2006;195:1266-1271