Placebo (pharmacologie)

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L'effet placebo peut être produit par des substances inertes, par une intervention chirurgicale fictive et par de fausses informations, comme lors de la stimulation cérébrale profonde produite par des électrodes implantées dans le cerveau d'un malade de Parkinson.

Un médicament placebo contient des substances supposées neutres, c’est-à-dire sans effet pharmacologique démontré dans la pathologie considérée, administré dans le but de plaire au patient (du latin placebo, je plairai).

Par extension, on considère comme placebo une substance pharmacologiquement active, mais dépourvue d’effet intrinsèque sur la pathologie présentée par le patient, par exemple la prescription d’une vitaminothérapie dans les états dépressifs.

Par extension également, des techniques médicales non efficaces (simulacres d’interventions chirurgicales, de traitement par radiations, ionisantes ou non, de prise en charge psychologique) sont également appelées placebos.

L’effet placebo est défini comme l’écart positif constaté entre le résultat thérapeutique observé lors de l’administration d’un médicament et l’effet thérapeutique prévisible en fonction des données strictes de la pharmacologie. L’effet d’un médicament actif comporte pour une part un effet placebo. Par exemple si l’on ressent une baisse de la douleur après prise d’un placebo d’aspirine, il s’agit de l’effet du placebo. Si l’on ressent une amélioration quelques minutes après la prise d’aspirine, à un moment où sa concentration sanguine n'est pas mesurable, il s’agit de l’effet placebo de la substance active qu’est l’aspirine.

Historique

Historique du terme placebo

Au IV^e siècle, Saint Jérôme consacre les 34 dernières années de sa vie à écrire l'Ancien Testament en latin à partir de sa propre traduction à partir de l'hébreu plus authentique, excepté pour les Psaumes déjà traduits approximativement par la Vetus Latina en latin à partir du grec et que les chrétiens ont pris depuis l'habitude de chanter en latin. Ainsi, il ne touche pas à l'erreur de traduction du 9^e verset du psaume 116 dédié au culte des morts, « placebo Domino in regione vivorum » (je plairais au Seigneur dans le pays des vivants) alors que la phrase en hébreu "ethalech lifnei Hashem be'artzot hachaim" devrait être traduite correctement en je marche devant le Seigneur, au pays des vivants^[1].

Le terme apparaît dans la liturgie de l'Église catholique romaine au XIII^e siècle lorsque des pleureuses et pleureurs sont recrutés pour chanter ce psaume à l'Office des morts (en) : ces acteurs sont surnommés par dérision des placebo puisque l'on savait que ces pleurs étaient un comportement faux. La popularité de ce psaume fait que placebo désigne aussi la cérémonie entière des vêpres des morts, on dit alors « aller à placebo », « chanter un placebo ». L'idée de faux et de flagornerie associée au placebo demeure ensuite au fil des siècles dans le contexte religieux (possession, fausses reliques, etc.) et la langue vernaculaire^[2].

Le terme placebo apparaît pour la première fois dans son sens médical dans des publications américaines et le vocabulaire médical en Angleterre en 1785, dans la seconde édition du Mot herby’s New Medical Dictionary, où il est défini comme « une méthode banale de remède ». En 1803 en pleine période scientiste, le New Medical Dictionary complète la définition : « Placebo, je plairai : un épithète donné à tout remède prescrit plus pour faire plaisir au patient que pour lui être utile ». Le terme, étant latin, reste employé dans son sens de "courtisan", "flagorneur". Il perdra cette signification en France au début des années 60 pour ne conserver que l’actuel^[3].

Historique de l'effet placebo

Le phénomène est tout d'abord évoqué par Paracelse (1494-1541) qui décrit l'effet placebo du médecin. En 1779, le médecin autrichien Franz Anton Mesmer publie son « Mémoire sur la découverte du magnétisme animal » selon lequel le magnétisme animal est la capacité de tout homme à guérir son prochain grâce à un fluide naturel. En 1784, Louis XVI crée la commission Franklin chargée d'examiner cette thèse : Benjamin Franklin et Antoine Lavoisier membres de cette commission emploient, à l'insu des patients, un « placebo d’arbre magnétisé » et parviennent à démystifier la force psychique du mesmérisme^[4]. En 1834, Armand Trousseau prescrit à des patients hospitalisés des pilules d’amidon ou de mie de pain et conclut que substances inertes ont une effet thérapeutique aussi important que les granules homéopathiques^[5].

Par la suite ce phénomène est mis en lumière notamment par le médecin Hippolyte Bernheim au cours de ses recherches sur la suggestion, dont le placebo constitue, avec l'hypnose, une des figures majeures^[6].

En 1955, le médecin Henry K. Beecher (en) publie un article princeps sur l'effet placebo : au cours de la Seconde Guerre mondiale sur le front d'Italie, cet anesthésiste injecte aux blessés de guerre une solution saline à la place de morphine dont le stock est épuisé : devant l'effet placebo antalgique constaté, il établit un protocole expérimental en double aveugle (morphine ou sérum physiologique) sur la douleur postopératoire. Une méta-analyse de 15 essais portant sur 1 082 patients aboutit à effet placebo évalué à 35%^[7] : ce chiffre devient un gold standard jusqu'en 1997, date à laquelle il est montré que Beecher a surestimé l'effet placebo (aléa thérapeutique, variabilité de l'effet placebo selon la pathologie, il est d'autant plus important que le trouble est psychosomatique)^[8].

Efficacité du placebo

Le placebo a une efficacité prouvée chez le sujet sain^[9], avec une moyenne de patients ressentant un effet quelconque de 15 à 25% selon les études. Dans ce cas particulier, 50% des patients décrivent l’effet ressenti comme bénéfique, et 50% comme nocif. Le seul fait d’annoncer à des volontaires qu’ils allaient absorber un analgésique puissant active la libération d’endorphines lors d’une stimulation douloureuse^[10]. L’effet semble également corrélé au prix du comprimé^[11]

Le placebo a également un effet démontré chez l’animal domestique^[12], probablement par modification de la relation avec le maître.

Facteurs modifiant l’activité

Le charisme et l’écoute du médecin prescripteur renforcent l’effet placebo. La durée de la consultation, son prix et la difficulté d’obtenir une consultation jouent également un rôle. Il n’a pas été mis en évidence de profil type de patient répondeur au placebo, que ce soient des critères intellectuels, culturels, ethniques ou psychopathologiques. Par contre, les pathologies répondant au placebo sont celles dont la charge émotionnelle et la part psychosomatique sont les plus grandes, telles que dépression, douleur chronique, asthme, troubles digestifs etc.

Pharmacodynamie et pharmacocinétique

Le placebo a, comme tout médicament, une pharmacocinétique et une pharmacodynamie. Notamment, la voie d’administration influe sur l’intensité de l’effet et la rapidité d’action. Une injection possède ainsi une plus grande efficacité et un effet plus rapide que la prise de comprimés. L’administration sous forme de gouttes ou de granules augmente également l’efficacité du placebo, probablement en nécessitant une participation et une attention soutenue (compter les gouttes, avaler les granules un par un). Il existe une relation dose dépendante de l’efficacité, un traitement par 4 comprimés étant plus actif que par deux comprimés. L’aspect et la couleur ont également une action, une solution rouge étant plus active qu’une solution incolore.

Mesure de l’efficacité

Le placebo agit non seulement sur des signes subjectifs (douleur, anxiété, dépression, etc.), mais également sur des signes mesurables cliniques (fréquence cardiaque, pression artérielle) et biologique (ionogramme sanguin, cortisolémie, numération leucocytaire).

Effets indésirables

Dépendance : certains cas de toxicomanie au placebo ont été décrits, comparables à ceux de la morphine, avec des signes de manque, bien que d’intensité nettement plus légère.

Effets indésirables : les placebos amènent des effets latéraux, voire des effets négatifs. Ce phénomène a été regroupé sous le nom d’effet nocebo.

Dans une étude portant sur la claudication intermittente, 37% des sujets traités par placebo ont éprouvé des effets indésirables. Dans un grand nombre d’études concernant les benzodiazépines, effectuées en double aveugle contre placebo, les effets négatifs sont aussi fréquents dans le groupe placebo que dans le groupe traitement actif^{[réf. nécessaire]}. À partir du regroupement de différentes expérimentations (groupes contrôles), les effets nocebo ont pu être énumérés.^{[réf. nécessaire]} Sont retrouvés dans l’ordre de fréquence décroissante: somnolence, 24,7%; fatigue, 17,2%; troubles gastriques et intestinaux, 16%; difficultés de concentration, 13,2%; céphalées, 11,6%; bouffées de chaleur, 11,4%; tremblements, 11%. Il s’agit ici d’un tableau général et il est bien probable que les effets dépendent du type de placebo administré, de la personnalité du patient et des symptômes cibles: s’il s’agit d’un placebo d’antidépresseur, les effets indésirables seront certainement différents de ceux d’un placebo d’antalgique; du fait de l’effet attendu et de la contamination par le médicament de référence ou déjà reçu. Ainsi, un patient déprimé sous placebo mais qui s’attend à recevoir un antidépresseur, à partir du moment où il l’a déjà reçu ou connaît quelqu’un qui a reçu un imipraminique, présentera plus volontiers, une somnolence, une constipation et une bouche sèche. Dans une étude de la méphénésine prescrite contre placebo^[13], chez des anxieux, 10 à 20% des sujets ont été aggravés, qu’ils aient reçu la méphénésine ou le placebo. Trois sujets sous placebo subirent un effet indésirable grave : érythème maculo-papuleux diffus qui disparut à l’arrêt du traitement, intolérance vagale (nausée, hypotension, sueurs) et un oedème angio-neurotique. Des cas encore plus sérieux d’effets indésirables ont été signalés : pertes de connaissance, nausées, dermatose, urticaire, perte auditive ou visuelle, diarrhée, vomissements, hallucinations, crampes etc. Un patient, immédiatement après avoir pris un placebo, devint aveugle, vertigineux, nauséeux et se sentit "engourdi autour de la bouche". Il est évidemment difficile, à travers tous ces exemples, de ne pas évoquer certaines formes de manifestations hystériques...

Indications

L’utilisation d’un placebo est indispensable dans les essais cliniques pour obtenir un groupe contrôle avec une analyse en simple aveugle (le patient ne sait pas ce qu'il reçoit) ou en double aveugle (ni le médecin, ni le patient ne connaissent ce qui est donné). Le premier essai de ce style date du début des années 50. Le placebo peut être également utilisé à titre d’aide au diagnostic dans les troubles fonctionnels, quoique l’efficacité symptômatique du placebo ne soit pas un argument suffisant pour conclure à l’absence de pathologie organique.

Notes et références

1. ↑ (en) Jacobs B, « Biblical origins of placebo », dans Journal of the Royal Society of Medicine, vol. 93, n^o 4, 2000, p. 213-214 
2. ↑ Frédérique Godefroy, Dictionnaire de l’ancienne langue française et de tous ses dialectes du IXe au XVe Siècle, F. Vieweg, 1888, p. 182 
3. ↑ Patrick Lemoine, op. cité, p. 137-138.
4. ↑ Stéphane Mouchabac, « Antidépresseurs : les limites d'une méta-analyse », dans Neuropsychiatrie : Tendances et Débats, vol. 33, 2008, p. 13-21 
5. ↑ Jean-Jacques Aulas, Les médecines douces : Des illusions qui guérissent, Odile Jacob, 1993, 301 p. 
6. ↑ De la suggestion et de ses applications thérapeutiques, Bernheim H., 1886
7. ↑ (en) HK Beecher, « The powerful placebo », dans Journal of the American Medical Association, vol. 159, n^o 17, 24 décembre 1955, p. 1602-1606 
8. ↑ (en) Kienle GS, Kiene H, « The powerful placebo effect : fact or fiction ? », dans J Clin Epidemiol, vol. 50, 1997, p. 1311-1318 
9. ↑ Rosenweig G, Brohier S, Zipfel A : The placebo effect in healthy volunteers : influence of experimental conditions on physiological parameters during phase I studies Br J Clin Pharmacol 1995
10. ↑ Placebo-Induced Changes in fMRI in the Anticipation and Experience of Pain. Tor D. Wager et coll. Science février 2004
11. ↑ Waber RL, Shiv B, Carmon Z, Ariely D, Commercial features of placebo and therapeutic efficacy, JAMA, 2008;299(9):1016-1017
12. ↑ http://www.med.univ-rennes1.fr/resped/cours/pharmaco/placebo.htm
13. ↑ Hampson JL, Rosenthal D, Frank JD, « A comparative study of the effect of mephenesin and placebo on the symptomatolog of a mixed group of psychiatric outpatients », dans Bull Johns Hopkins Hosp, vol. 95, n^o 4, octobre 1954, p. 170–7 [lien PMID] 

Voir aussi

Bibliographie

• J.-J. Aulas, Placebo, chronique d’une mise sur le marché, Éditions Science Infuse, Paris, 2003, (ISBN 2914280114)
• Patrick Lemoine, Le mystère du placebo, Éditions Odile Jacob, Paris, 1996, (ISBN 2738103472)

Articles connexes

• Effet placebo
• Étude clinique
• Recherche médicale

Liens externes

• Pharmacologie du placebo Université de Rennes.
• Qu’est ce que l’effet placebo ? Trois chroniques de Martin Winckler diffusées sur France-Inter
• Placebo : une question de principe Mémoire de Diplôme Universitaire de Méthodologie des Essais cliniques et Épidémiologiques (2002)
• L’effet placebo n’existe pas ! Article de Philippe Pignarre