Rectocolite hémorragique

Classification internationale des maladies
CIM-10 :	K51

La rectocolite hémorragique (RCH) ou colite ulcéreuse est une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) qui affecte l'extrémité distale du tube digestif, c’est-à-dire le côlon et le rectum (qui est toujours touché). Son étiologie est inconnue, bien qu'une composante génétique soit probable. Elle est classée dans les maladies auto-immunes. C'est une maladie qui ne se guérit pas et qui nécessite un traitement médicamenteux à vie. L'objectif des traitements est que les rémissions durent le plus longtemps possible.

Son diagnostic repose essentiellement sur la coloscopie et un certain nombre d'examens complémentaires.

Tout comme la maladie de Crohn, elle peut s'accompagner de manifestations extra-intestinales (articulaires, cutanées, oculaires...).

Symptômes

Image endoscopique d'une RCH affectant la partie gauche du côlon

La maladie évolue par poussées inflammatoires de la muqueuse du côlon, qui peuvent durer des mois et se répéter plusieurs fois par an, entrecoupées de période d'accalmie.

Le diagnostic de la RCH est posé sur un ensemble d'éléments cliniques et paracliniques. Le tableau clinique regroupe des signes digestifs et des signes extra-digestifs^[1].

Les symptômes digestifs sont principalement constitués d'une diarrhée chronique et sanglante (plusieurs semaines à plusieurs mois), et d'hémorragie dans les poussées graves, très douloureuse et accompagnée fréquemment de glaires mélangées ou non aux selles. Les patients souffrent de brulures rectales (ténesme), de coliques expulsives et d'épreintes (faux besoins).

Il peut exister des manifestations extra-intestinales, principalement osteo-articulaires (rhumatisme axial et périphérique) mais aussi hépato-biliaires (cholangites sclérosantes primitives), oculaires (conjonctivites et uvéites) ou cutanées (aphtes buccaux, érythèmes noueux, pyoderma gangrenosum).

La fatigue est un symptôme classique, présent même en dehors des poussées. Il peut y avoir un amaigrissement qui s'accompagne parfois d'anémie ou de fièvre lors des poussées sévères.

Incidence - Prévalence

Les occidentaux sont plus touchés que les autres populations, notamment les blancs (2 à 5 fois plus) et la communauté juive ashkenaze (4 à 5 fois plus)^[2].

En France, de nombreux nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année (probablement de l'ordre de 2000 à 2500 cas). La RCH est une maladie peu fréquente mais ne fait plus partie des maladies orphelines. On estime à 40 000 le nombre de patients touchés en France. Elle concerne préférentiellement les jeunes adultes et se déclenche principalement entre 20 et 40 ans.

Causes

Les causes de cette maladie sont encore en grande partie inconnues. C'est une maladie auto-immune, ce qui signifie que le système immunitaire s'attaque à ses propres cellules.

Les dernières hypothèses évoquent une prédisposition génétique (plusieurs gènes identifiés. 20% des malades ont un proche souffrant d'une MICI), un facteur déclenchant environnemental (bactérie ?), l'arrêt du tabagisme chez certaines personnes et la survenue d'une cascade inflammatoire non contrôlée. 42% des femmes ont une poussée de la maladie pendant leur grossesse^[3]. Le stress semble aussi être une des causes^[4]. Il s'agit donc d'une maladie multifactorielle au même titre que la maladie de Crohn ou la polyarthrite rhumatoïde, autres maladies proches.

La survenue d'une appendicite durant l'enfance ou l'adolescence semble diminuer le risque ultérieur de survenue d'une rectocolite, une appendicectomie faite à titre systématique ne semblant, par contre, pas protectrice^[5]. L'explication de cette corrélation est peu claire.

Complications

À court terme

On craint surtout une colectasie (dilatation toxique du côlon) ou une colite aiguë grave (poussée très sévère d'emblée).

Risques à long terme

Il existe, après 10 ans d'évolution, une majoration du risque de cancer colorectal. Ce risque est surtout important en cas d'atteinte étendue et nécessite une surveillance régulière par coloscopie.

Traitement

Traitement d'entretien (préventif)

Le traitement d'entretien utilise les salicylés (5ASA ou mesalazine) à petite dose ou dans les formes plus sévères, l'azathioprine ou la méthotrexate (immunosuppresseurs).

Traitement d'attaque (aigu)

• Pour les poussées légères à modérées, on utilise des salicylés (5ASA/mesalazine) à forte dose.
• Pour les poussées moyennes ne répondant pas aux salicylés, on peut utiliser la béclométasone en comprimés gastro-résistants. La béclométasone est un corticoïde ayant l'avantage de n'agir que dans le côlon, il est donc quasiment dépourvu des effets secondaires classiques des corticoïdes. On peut le trouver sous le nom de Clipper (5mg) en Belgique, Espagne et au Royaume-Uni.
• Pour les poussées moyennes et sévères, on prescrit plutôt des corticoïdes (comme la prednisolone) par voie générale (orale ou injectable).

Dans les formes corticodépendantes (si on diminue la dose de corticoïde les signes cliniques réapparaissent) ou corticorésistantes (même les corticoïdes ne permettent pas de faire disparaitre les signes cliniques), et aussi dans les formes sévères de la maladie on introduit de plus en plus un traitement par immunosuppresseur (azathioprine ou méthotrexate).

• Pour les poussées graves ou en cas d'échec des précédents traitements, on peut utiliser la ciclosporine (immunosuppresseur) ou depuis 2005 l'Infliximab (Inhibiteur du TNF ou anti-TNF alpha).

Chirurgie

Utilisée en dernier recours, c'est le seul traitement permettant de guérir la maladie (si le rectum et le côlon sont enlevés).

Régime

Le régime est d'un intérêt discuté car aucun essai clinique sérieux n'a été mené à ce sujet. Cependant les malades connaissent souvent des difficultés de digestion et sont sujets aux ballonnements. Il est recommandé d'éviter les aliments ou boisson aggravant ces symptômes.

Régime sans fibre

En cas de poussée, le régime sans fibre est généralement conseillé car il améliore le confort en diminuant les diarrhées et les douleurs abdominales. Si ce régime sans fibre est instauré celui-ci doit être riche en protéines et il faut également compenser les pertes en eau et en sels minéraux (particulièrement fer et calcium).

La principale restriction pourrait aussi être la consommation de sel en cas de traitement par corticoïde (habituellement l'utilisation de ce dernier est limitée à la période de poussée de la maladie).

En dehors des poussées l'alimentation doit redevenir aussi normale et équilibrée que possible afin d'éviter une quelconque carence.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic de la RCH peut être difficile à faire car la maladie peut avoir, à tort, été étiquetée comme un trouble fonctionnel digestif, intestinal (TFD, TFI ou colopathie fonctionnelle).

On peut facilement la confondre avec la maladie de Crohn (pouvant toucher tout le tube digestif), car la RCH est aussi une MICI (maladie inflammatoire chronique intestinale). Au contraire de la maladie de Crohn, la RCH ou colite ulcéreuse se limite au gros intestin et au rectum, et ne peut toucher d'autres parties du tube digestif.

Si le diagnostic peut ne pas être porté avec certitude entre ces deux entités lors des premières poussées, on parle alors de colite indéterminée. Dans la plupart des cas, l'évolution de la pathologie et de ses signes cliniques permet, après plusieurs mois ou années, de finir par déterminer avec précision la maladie concernée et donc d'adapter au mieux la stratégie thérapeutique. Il arrive cependant que la colite reste indéterminée, le débat actuel étant de savoir si ce n'est pas une troisième entité des MICI.

Certaines colites infectieuses peuvent aussi présenter un tableau trompeur.

Prise en charge par la Sécurité Sociale en France

La RCH fait partie de la liste des ALD (Affections de longue durée), prises en charge à 100% du ticket modérateur (après la signature de l'accord par le patient et son médecin référent). D'autres droits sont ouverts, notamment pour les salariés, les jours de carence des arrêts de travail ne s'appliquent qu'au premier arrêt sur une période de trois années. Des indemnités journalières (IJ) sont donc versées à concurrence d'un maximum de 360 IJ pour une période de 3 années consécutives^[6]. Ceci permet au malade de conserver une activité salariée sans pénaliser sa prise en charge médicale.

Notes et références

1. ↑ Guide pratique des maladies du tube digestif. Par Marc-André Bigard, Marc-André Bigard Laurence Choné, Laurence Choné. Publié par Elsevier Masson, 2001. ISBN 2901227627, 9782901227625. 331 pages. Chapitre RCH page 152
2. ↑ colite ulcéreuse, personnes à risque
3. ↑ The Safety of mesalamine in human pregnancy : a prospective controlled cohort study. Diav-Citrin O., Park YH., Veerasuntharam G. et al. Gastroenterology, 1998; 114 : 23-8.
4. ↑ http://fsm.broca.inserm.fr/colloques/cr/Stressimmunite2/Bonaz.html Stress et immunité
5. ↑ Frisch M, Pedersen BV, Andersson RE, Appendicitis, mesenteric lymphadenitis, and subsequent risk of ulcerative colitis: cohort studies in Sweden and Denmark, BMJ, 2009;338:b716
6. ↑ http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/par-situation-medicale/vous-etes-en-arret-de-travail-pour-maladie/salarie-vos-indemnites-journalieres_paris.php

Voir aussi

Articles connexes

• Maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI)
• Maladie de Crohn
• Côlon irritable
• Stomatite aphteuse
• Cholangiocarcinome
• Cholangite sclérosante primitive
• Laxophobie

Liens externes

• (fr) Association Francois Aupetit - Association nationale de malades pour vaincre la maladie de Crohn et la RCH, reconnue d'utilité publique depuis 1996
• (fr) Association MICI VIDI VICI - La Crohnique, un site sur la Maladie de Crohn et la Rectocolite hémorragique
• (en) National Association for Colitis and Crohn's disease (UK)
• (en) Crohn's and Colitis Foundation of America