Resynchronisation cardiaque

La resynchronisation cardiaque est une technique de traitement de l'insuffisance cardiaque par pose d'un stimulateur cardiaque spécial permettant la délivrance d'une stimulation électrique simultanée sur plusieurs points des ventricules. Elle est appelée également stimulation multisite.

Cette fonction de resynchronisation peut être couplée à une fonction de défibrillateur automatique implantable, donnant un défibrillateur multi site.

Historique

Depuis les premières publications de l’équipe française du Val d'Or dés 1995^[1], la stimulation cardiaque multisite s’est imposée comme un traitement incontournable de certains cas d'insuffisance cardiaque systolique.

Les premiers stimulateurs multisites étaient de simples stimulateurs cardiaques dont la sortie ventriculaire était dédoublée, permettant de brancher deux sondes à ce niveau.

Les premières études se sont surtout attachées à démontrer l’efficacité de la stimulation multisite pour soulager les symptômes. Ainsi, on voit s’améliorer le périmètre de marche, les scores de qualité de vie et la classe NYHA. Par la suite, il a été montré l’amélioration de critères plus objectifs tels que la VO2max et à un moindre degré la fraction d’éjection. Parallèlement le nombre d’hospitalisations pour décompensation cardiaque congestive est réduit. Enfin, en 2009, l’étude Care-HF^[2] a montré une réduction de la mortalité par la stimulation multisite

L'asynchronisme de contraction

Le ventricule gauche se contracte idéalement de manière synchrone, c'est-à-dire, chaque paroi de manière simultanée.

Lorsqu'une ou plusieurs parois se contractent de manière retardé, l'efficacité mécanique est bien moindre et le débit cardiaque peut chuter de ce fait.

Cet asynchronisme se traduit de manière électrique par un bloc de branche sur l'électrocardiogramme, c'est-à-dire, par un élargissement du QRS, onde en rapport avec la dépolarisation des ventricules.

En imagerie, cet asynchronisme peut être directement visualisé en échocardiographie ou en scintigraphie. Il peut être quantifié suivant plusieurs modalités. On définit ainsi un asynchronisme interventriculaire correspondant à un retard de vidange d'un ventricule par rapport à l'autre, et un asynchronisme intraventriculaire correspondant à un retard de contraction d'une des parois du ventricule gauche.

En pratique, la largeur du QRS sur l'électrocardiogramme (témoin électrique de la dépolarisation des ventricules) est le seul critère ayant prouvé, pour l'instant, un intérêt prédictif sur l'efficacité d'une resynchronisation.

Indication

Les indications ont fait l'objet de recommandations européennes publiées en 2010^[3].

L'indication type est celle d'un insuffisant cardiaque symptomatique (c'est-à-dire se plaignant d'un essoufflement ou d'oedèmes des membres inférieurs) avec un élargissement du QRS sur l'électrocardiogramme (bloc de branche).

Matériel et technique de pose

Les stimulateurs actuels comportent trois sorties pouvant être réglés séparément, une à destination de l'oreillette droite, l'autre au ventricule droit et la dernière au ventricule gauche. Dans les défibrillateurs multisites, la sonde ventriculaire droite fait office de sonde de défibrillation.

Les sondes auriculaire (dans l'oreillette) et ventriculaire droite sont posées suivant la même technique que pour un stimulateur cardiaque classique. La sonde ventriculaire gauche doit être positionné, sous scopie dans le sinus coronaire (correspondant au réseau veineux du système vasculaire coronarien. Il s'abouche dans l'oreillette droite un peu en dessous de la valve tricuspide). La mise en place de cette dernière est l'étape la plus longue et délicate. Les sondes de stimulation ventriculaire gauches sont spécifiques. Elles sont en général préformées en queue de cochon par exemple pour assurer une relative stabilité dans la veine. Certaines peuvent être « tractées » sur un fin guide d’angioplastie pour progresser dans le réseau veineux souvent tortueux et fin. Il est impossible, du fait des variations anatomiques de garantir un taux de succès d’implantation de 100%. Celui-ci est estimé dans les différentes séries entre 85 et 90%. Sur Aressy 2 échec sur une cinquantaine de procédure en un an. Éventuellement, d’autres techniques peuvent être proposées, soit par cathétérisme trans-septal, soit par voie chirurgicale.

Le bon positionnement des sondes est vérifié par une radiographie ainsi que par l'électrocardiogramme qui doit montrer un affinement des QRS.

Pour que la resynchronisation soit efficace, il faut naturellement que l'activation des ventricules se fasse uniquement par l'intermédiaire de la pile (électroentraînement permanent). La prescription de médicaments ralentissant la conduction auriculo-ventriculaire est souvent nécessaire dans ce but. Dans certains cas, une déconnexion de la jonction auriculo-ventriculaire par ablation du faisceau de His par radio-fréquence peut être faite.

Complications et surveillance

Les complications sont celles de la pose d'un stimulateur cardiaque : problèmes infectieux, hématome local, déplacement d'une ou plusieurs sondes.

La surveillance se fait par le positionnement d'une antenne au niveau de la peau, au-dessus du boîtier du stimulateur, permettant l'interrogation et le réglage des différents paramètres de ce dernier. Outre les fonctions classiques d'un stimulateur et/ou défibrillateur, la chronologie de stimulation des deux ventricules peut être adaptée, soit sur l'aspect de l'électrocardiogramme, soit en tentant de minimiser l'asynchronisme à l'échocardiographie.

Les précautions d'emploi (contre-indication à l'utilisation de plaques à induction pour la cuisson, précautions lors de l'emploi d'un téléphone mobile…) sont les mêmes que pour un stimulateur cardiaque normal.

Résultats

La stimulation multisite, lorsqu'elle est indiquée, améliore les symptômes de l'insuffisance cardiaque : moins d'essoufflement, moins d'oedèmes des membres inférieurs, qualité de vie augmentée^[4]. Elle diminue le risque de survenue de décompensation et améliore les paramètres de fonction cardiaque chez les patients en insuffisance cardiaque^[5], même pour les patients, intialement peu ou pas symptomatiques^[6],[7]. Elle abaisserait également la mortalité chez les patients très symptomatiques^[4] mais pas chez les patients peu ou pas symptomatiques^[8] .

Notes et références

1. ↑ Cazeau S, Ritter P, Bakdach S et Als. Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy, Pacing Clin Electrophysiol, 1995;18:749-50
2. ↑ Cleland JG, Calvert MJ, Verboven Y, Freemantle N, Effects of cardiac resynchronization therapy on long-term quality of life: an analysis from the CArdiac Resynchronisation-Heart Failure (CARE-HF) study, Am Heart J, 2009;157:457-66
3. ↑ Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A et Als. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure An update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association, Eur Heart J, 2010;31:2677-2687
4. ↑ ^{a et b} Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E et als. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure, N Engl J Med, 2005;352:1539–1549
5. ↑ St John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT et als. Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure, Circulation, 2003;107:1985–1990
6. ↑ Linde C, Abraham WT, Gold MR et Als. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms, J Am Coll Cardiol, 2008;52:1834-1843
7. ↑ Al-Majed NS, McAlister FA, Bakal JA, Ezekowitz JA, Cardiac resynchronization therapy for patients with less symptomatic heart failure, Ann Intern Med, 2011;154:401-412
8. ↑ Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et Als. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events, N Eng J Med, 2009;361:1329-1338