Tamponnade

Péricardite

Une péricardite est une inflammation du péricarde.

On la distingue d'un épanchement péricarditique, qui correspond à la présence de liquide dans le péricarde, sans obligatoirement d'inflammation. Ces deux entités restent cependant très proches.

Diagnostic

Clinique

Typiquement, la péricardite se manifeste par une douleur thoracique :

• d'apparition brutale ou subaiguë
• prolongée ;
• médiane, ou latéralisée à gauche ;
• augmentée à l'inspiration, rendant difficile cette dernière ;
• beaucoup plus importante lorsque le patient est sur le dos (décubitus dorsal), relativement calmée en position assise.

Les caractères les plus constants sont la durée prolongée et la majoration à la respiration.

De façon inconstante, il peut également exister :

• une fièvre ;
• un syndrome viral actuel ou récent (rhume, angine, douleurs musculaires...).

L'examen du patient peut montrer de manière inconstante :

• un frottement péricardique à l'auscultation cardiaque : il s'agit d'un bruit perçu lors de la systole et de la diastole, évoquant une "feuille de papier froissée" ou un "frottement de vieux cuir" (ce qui permet de la différencier du frottement pleural s'arrêtant en apnée)

Il sera systématiquement recherché des signes pouvant évoquer une forme grave (dite "compliquée") :

• une baisse de la pression artérielle, voir collapsus cardiovasculaire ;
• la présence d'œdèmes des membres inférieurs prenant typiquement la marque du doigt (signe du godet) lorsqu'on appuie dessus ("œdème hémodynamique") ;
• un gros foie (hépatomégalie) douloureux (hépatalgie) ;
• des veines jugulaires particulièrement apparentes au niveau du cou (turgescence jugulaire).

Examens complémentaires

ECG avec susdécalage diffus du segment ST lors d'une péricardite sèche chez un homme tabagique de 32 ans.

L'ECG est essentiellement fait afin d'éliminer un infarctus du myocarde, autre cause de douleurs thoraciques prolongées. Il peut être normal mais il est généralement perturbé. Cet examen est à réitérer.

Le premier signe ,retrouvé dans 80% des cas, montre un sous-décallage diffus du segment PQ.

On retrouve classiquement des troubles de la repolarisation avec des anomalies du segment ST diffuses évoluant en 4 stades successifs :

• Stade I, retrouvé dans les 24 premières heures : aspect de lésion sous-épicardique avec sus-décalage du ST concave en haut et sous-décalage du PR,
• Stade II, entre la 24^e et la 48^e heure : retour du segment ST à la ligne isoélectrique ; diminution de l'amplitude des ondes T qui deviennent plates (aspect en verre de montre),
• Stade III, retrouvé avant la 1^er semaine : aspect d'ischémie sous-épicardique avec des ondes T devenant négatives,
• Stade IV : retour à la normale, en deux mois maximum.

Ces anomalies sont diffuses dans toutes les dérivations et concordantes, sans image en miroir. Il existe rarement un aspect de bas voltage diffus lorsque l'épanchement est important. Il y a parfois des troubles du rythme auriculaire, fibrillation et flutter auriculaire ^[1].

L'échocardiographie peut retrouver un liseré sombre autour du cœur, liseré plus ou moins épais, signant la présence de liquide dans le péricarde, et donc, le diagnostic de péricardite. Si ce décollement péricarditique est visualisé, on peut en apprécier le volume et le retentissement sur les cavités cardiaques (essentiellement droites) à la recherche d'une forme sévère. Fréquemment, l'examen est strictement normal, ce qui n'élimine cependant pas le diagnostic.

L'IRM cardiaque est plus sensible que l'échographie, il montre et situe une inflammation en hypersignal du péricarde. Il n'est pas cependant nécessaire en cas de péricardite banale.

Les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire plus ou moins important avec une augmentation de la CRP, de la vitesse de sédimentation ou des globules blancs (hyperleucocytose).

La radiographie thoracique n'est anormale que s'il existe un épanchement abondant. Elle montre alors une augmentation de taille de la silhouette cardiaque (cardiomégalie) symétrique avec un aspect en "théière" ou en "carafe".

Causes

Dans près de huit cas sur dix, la cause est virale et l'évolution est simple. Sous réserve de l'absence de point d'appel, il est inutile de lancer alors une recherche exhaustive de la cause.

En principe, on distingue les causes infectieuses et non-infectieuses :

Péricardite infectieuse

• infection virale à l'un des Coxsackie A virus, Adénovirus, Echovirus etc. Une péricardite peut se voir également chez le patient porteur du HIV.
• beaucoup plus rarement une infection bactérienne (mycobactéries (tuberculose, infection dans le cadre d'une septicémie) peut causer une péricardite.
• rarement peut être responsable une mycose (Candida, Aspergillus).

Péricardite non-infectieuse

• Un infarctus du myocarde peut provoquer une péricardite (Epicarditis epistenocardica), dès le début, ou plusieurs semaines après. Dans le premier cas, elle témoigne de l'atteinte de toute l'épaisseur de la paroi (nécrose trans-murale) et peut (rarement) être évocatrice d'un risque de rupture du cœur. Dans le second cas, il s'agit d'un phénomène inflammatoire réactionnel, non péjoratif (syndrome de Dressler).
• La plupart des maladies auto-immunes systémiques (lupus erythematosus, polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose...) peuvent se compliquer d'une péricardite.
• Elle peut se voir en cas de réaction allergique (maladie sérique, allergie médicamenteuse).

Épanchement péricarditique

Il se voit :

• en cas d'insuffisance rénale chronique ;
• après un traumatisme de la poitrine (hémopéricarde où l'épanchement est sanguin) ;
• après une radiothérapie sur le thorax ;
• en cas de cancer du péricarde.

Dans certains cas, le bilan ne montre aucune explication. On parle alors de péricardite idiopathique.

Diagnostic differentiel

• Insuffisance coronarienne aiguë
• Pleurésie aiguë
• Embolie pulmonaire
• Pancréatite aiguë

Traitement

Une péricardite virale est traitée par :

• le repos ;
• les anti-inflammatoires : aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes.
• Le traitement doit être prolongé au minimum jusqu'à la normalisation du syndrome inflammatoire (en général un mois).

Les péricardites purulentes sont traitées par :

• un drainage chirurgical avec mise en place d'un gros drain ;
• une antibiothérapie prolongée par voie générale, adaptée au germe.

Les péricardites tuberculeuses sont traitées par :

• un traitement anti-tuberculeux classique mais prolongé pendant un an;
• une corticothérapie dans certains cas, ce qui pourrait diminuer le risque de constriction

Évolution et complication

L'évolution se fait, dans la majeure partie des cas, vers la guérison sans séquelles.

Elle peut cependant récidiver.

Deux complications rares doivent être recherchées

La tamponnade

Il s'agit d'une compression des cavités cardiaques par le liquide sous pression dans le péricarde, empêchant ainsi le cœur de se remplir correctement.

La tamponnade se manifeste par une baisse de la pression artérielle pouvant aller jusqu'au collapsus, voire à l'arrêt cardio-circulatoire. Il s'agit d'une complication grave nécessitant la prise en charge urgente en milieu spécialisé.

On la soupçonne devant une péricardite associée à des signes de mauvaise tolérance : œdèmes des membres inférieurs, essoufflement (dyspnée) particulièrement marqué lorsque le patient est en position allongé, chute de la pression artérielle, veines jugulaires particulièrement apparentes (turgescence jugulaire), surtout en position assise (normalement ne sont quasiment pas visibles dans ce cas), gros foie douloureux.

Le diagnostic est fait par l'échocardiographie qui montre un épanchement plus ou moins important dans le péricarde, et surtout, un aplatissement des cavités droites (les premières à se comprimer, la paroi des cavités gauches étant plus épaisse), une veine cave inférieure dilatée, ne variant pas avec la respiration (normalement, elle s'aplatit durant l'inspiration).

En cas de suspicion de tamponnade, le patient doit être laissé à jeun et maintenu en position assise avec une surveillance rapprochée de la tension artérielle. Une perfusion doit être posée afin d'obtenir un remplissage vasculaire correct.

Le traitement est chirurgical : il consiste en l'évacuation de l'épanchement par une incision sous la xiphoïde sternale et l'installation d'un drain (tuyau relié à un poche permettant l'écoulement du liquide). Cette intervention, simple et rapide, peut être faite dans un service de chirurgie non spécialisé. Le chirurgien profite de l'opération pour prélever un morceau de péricarde et de liquide pour analyse et recherche d'une cause.

En cas d'extrême urgence (tableau d'arrêt cardio-circulatoire ou de collapsus ne répondant pas au remplissage à distance d'un bloc opératoire), ou lorsque la chirurgie est récusée (état général du patient), on peut être amené à faire une ponction du péricarde à l'aide d'une longue aiguille, idéalement sous contrôle échocardiographique.

La péricardite constrictive

Il s'agit d'un épaississement des feuillets constituant le péricarde, gênant ainsi l'expansion des cavités et leur remplissage.

C'est une maladie chronique, souvent insidieuse et dont le diagnostic est difficile.

La cause la plus fréquente reste la tuberculose. Elle peut être également conséquence d'une radiothérapie, plus rarement d'un cancer du péricarde.

Elle se manifeste par un tableau d'insuffisance cardiaque droite : œdèmes des jambes, gros foie parfois douloureux, veines jugulaires particulièrement apparentes ("turgescentes"). Le tableau est proche d'une insuffisance cardiaque, dite restrictive.

L'échocardiographie peut montrer de manière inconstante un épaississement du péricarde avec des anomalies du remplissage cardiaque au doppler. Le scanner confirme le diagnostic en démontrant l'épaississement du péricarde qui peut être généralisé ou localisé.

Le traitement consiste en l'ablation chirurgicale du péricarde (pericardectomie).

Liens externes

Cours sur l'ECG de la péricardite

Notes et références

1. ↑ Pr. Almange. Affections du péricarde. 12 septembre 1998. www.med.univ-rennes1.fr

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