- Test de stimulation à l’ACTH
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Le test de stimulation à l’ACTH (aussi appelé le test au Synacthène) est un test médical utilisé afin d’évaluer le fonctionnement des glandes surrénales. Il est employé spécifiquement pour diagnostiquer ou exclure une insuffisance surrénalienne (la maladie d'Addison et les conditions liées). Il implique une injection d'hormone adreno-cortico-tropique synthétique (Hormone corticotrope ou ACTH) et mesure la quantité de cortisol que les glandes surrénales sécrètent dans la circulation sanguine en réponse. Non seulement il peut déceler l'insuffisance surrénalienne mais il peut également permettre d'en distinguer les causes diverses[1].
Sommaire
Méthode et interprétation de la stimulation de cortisol
Le test de stimulation à l’ACTH mesure la réponse des glandes surrénales ou le manque de réponse au stress en testant la quantité de cortisol que celle-ci produisent après avoir été stimulées par la forme synthétique de l’ACTH. Une prise de sang est réalisée avant le test pour déterminer le niveau de base de cortisol (en réalité il s'agit de la concentration d'ACTH sérique). Après administration par injection d'ACTH synthétique ou Synacthen (ou Cortrosyn), le sang est prélevé à 30 minutes, parfois 45 minutes, et à 60 minutes. Le test doit être effectué pendant au moins 60 minutes. Avec une fonction surrénale saine, la concentration de cortisol doit doubler (passant d'environ 25 ug/dl à 50) dans ce même délai. La plupart des patients ne ressentent rien pendant et après le test, mais des rougeurs, de l’anxiété et des nausées sont possibles.
Avec l'insuffisance surrénalienne primaire, le niveau de base de cortisol devrait commencer habituellement un peu plus bas, comme 15 (peut être beaucoup moins). Si l'essai de stimulation d'ACTH élève le niveau de cortisol à 20, cela ne doublerait pas et supporterait le diagnostic de l'insuffisance surrénalienne primaire.
En cas d'insuffisance surrénalienne secondaire, le cortisol de base peut doubler, tripler, quadrupler ou plus depuis une valeur initiale basse. D'autres exemples rapportés incluent une multiplication de valeur par 5 (5 porté à 25 ng/dl, 6 porté à 30), par 6 (4 porté à 24, à 5 porté à 30), par 7 (0.7 porté à 4.9) et décuplé (2 porté à 20, 2.7 porté à 27.6). Récemment une stimulation de 13 fois (1.25 porté 16 ont monté 12.8 fois) et une de 14 fois (1.7 porté à 24, et a atteint 27.5 après une demie heure) ont été observés. Ces exemples illustrent à quel point le test de stimulation d'ACTH peut être extrême. La plupart des cas d'insuffisance surrénalienne secondaire doublent ou triplent seulement et habituellement débutent avec une valeur de base de cortisol au moins de 10. Le cortisol de base peut être très bas en raison du manque naturel d’ACTH dans le corps.
Certains ont rapporté que leur premier test de stimulation à l'ACTH a doublé ou plus depuis une valeur de cortisol initiale basse, mais un autre test réalisé plus tard a suggéré qu'ils étaient primaires (valeur de cortisol moins que doublée). Beaucoup ont rapporté que leur médecin a changé leur diagnostic de secondaire en insuffisance surrénalienne primaire. Dans l'insuffisance surrénalienne secondaire, si les glandes surrénales manquent d’ACTH pendant assez longtemps, la production surrénale de cortisol peut s’atrophier, et ainsi ne plus monter dans une stimulation d'ACTH avec des ACTH de sérum étant dans la moitié inférieure de la fourchette. Il est normal de continuer le diagnostic secondaire.
Le test à l'ACTH est généralement la dernière indication permettant de conclure à une insuffisance surrénalienne, mais la plupart des médecins envisagent seulement la maladie d’Addison (avec la maladie d’Addison, la stimulation pourrait commencer à 3, 4 ou 6 et même 8), alors les médecins voient dans la stimulation que les glandes surrénales fonctionnent. Ils ne reconnaissent pas un degré quelconque d’insuffisance surrénalienne entre la maladie d’Addison et le fonctionnement surrénale normal. Beaucoup de patients avec insuffisance surrénale sont écartés car la plupart des docteurs y voient le doublement (ou plus), comme un bon résultat, même depuis une valeur de cortisol de base faible ; ils n’y voient pas l’indication d’une production d’ACTH faible.
Le test de sérum d'ACTH devrait toujours être effectué au même moment que la stimulation à l'ACTH. Ce test mesure la production d'ACTH hypophysaire. Le test de sérum d’ACTH et de stimulation à l'ACTH peuvent donner ensemble une image plus claire, particulièrement si l’on a une insuffisance surrénale secondaire.
Dans l’insuffisance surrénalienne primaire (maladie d’Addison incluse), le sérum d’ACTH sera au maximum de la fourchette ou en dessous. Parfois dans la maladie d'Addison, l’ACTH sera très au-dessus de la fourchette pouvant aller jusqu’à 100 ou même 1000. Dans l'insuffisance surrénalienne secondaire, le sérum d’ACTH sera habituellement dans la moitié inférieure de la fourchette pouvant aller jusqu’au minimum, mais généralement pas au-dessous, cependant les valeurs peuvent atteindre des valeurs basses de 40 (98% des secondaires sont dans la fourchette pour le sérum d’ACTH). Un niveau de sérum normal en ACTH devrait être juste dans le tiers supérieur de la fourchette (une fourchette de 10 - 60 comme elles étaient reconnues jusqu'il y a 3 ans environ).
Méthode et interprétation du test de stimulation pour l’aldostérone
Le test de stimulation à l'ACTH est occasionnellement utilisé pour stimuler la production de l’aldostérone en même temps que le cortisol afin d’aider à déterminer s’il s’agit d’hypoaldostéronisme primaire (hyperreninemic) ou secondaire (hyporeninemic) présente avec l’insuffisance surrénalienne. L'ACTH naturel humain a un faible effet sur l’aldostérone[2], mais la quantité d'ACTH synthétique donnée dans la stimulation est équivalente à plus d’une journée entière de production d’ACTH, ainsi la réponse d'aldostérone peut être facilement mesurée. Comme le cortisol, l’aldostérone devrait doubler en partant d’une valeur de base suffisante (autour de 20 ng/dl, il est nécessaire d’éviter le sel pendant 24 heures et de se tenir droit pendant la prise de sang).
Dans l'insuffisance surrénalienne primaire, la valeur de base de l'aldostérone sera plus basse (la dizaine ou moins) et augmentera jusqu’à moins de la moitié de la valeur de base. Si l'aldostérone double ou plus depuis une valeur initiale basse, cela suggère que l’hypoaldostéronisme secondaire ainsi que la stimulation de cortisol peut aider à supporter le diagnostic d’insuffisance surrénalienne secondaire.
Dans l’ hypoaldostéronisme secondaire, la production d'aldostérone peut augmenter depuis une valeur initiale basse due à plusieurs facteurs. Le décuplement d'aldostérone dans le test de stimulation à l'ACTH est possible(ex: 2 ng/dl porté à 20)[3]. Comme la stimulation de cortisol, beaucoup de médecins manquent de connaissance pour interpréter correctement l’hypoaldostéronisme secondaire et pensent que ce résultat est optimal. Le doublement ou quadruplement d'une valeur initiale basse d'aldostérone est ce qui est habituellement constaté dans les cas d'insuffisance surrénalienne secondaire.
Tableau de diagnostic simplifié
Source de la pathologie CRH ACTH DHEA DHEA-S cortisol aldostérone rénine Na K Causes5 hypothalamus
(tertiaire)1basse basse basse basse basse3 basse basse basse basse tumeur bénigne de l'hypothalamus (adénome), anticorps, environnement, blessure à la tête glande pituitaire
(secondaire)haute2 basse basse basse basse3 basse basse basse basse tumeur bénigne de la glande pituitaire (adénome), anticorps, environnement, blessure à la tête,
ablation6, syndrome de Sheehanglandes surrénales
(primaire)7haute haute haute haute basse4 basse haute basse haute tumeur bénigne des glandes surrénales (adénome), stress, anticorps, environnement, maladie d'Addison, blessure, ablation 1 Inclut automatiquement le diagnostique secondaire (hypopituitarisme) 2 Seulement si la production de CRH par l'hypothalamus est intacte 3 La valeur double ou plus après stimulation 4 La valeur est moins du double après stimulation 5 Les plus communes, n'inclut pas toutes les causes possibles 6 Généralement à cause d'une très grosse tumeur (macro adénome) 7 Inclut la maladie d'Addison A voir également
Traductions (Traducciones) (Translations)
Références
- "Diagnosis of adrenal insufficiency (diagnostic d'insuffisance surrénalienne)" Dorin RI, Qualls CR, Crapo LM, Ann. Intern. Med., vol 139, issue 3, pages 194–204, année 2003
- "Role of ACTH in Regulation and Action of Adrenocorticoids (Rôle de l'ACTH dans le Règlement et Action d'Adrénocorticoïdes)" page 7 de 52
- "Vasoactive intestinal peptide stimulates adrenal aldosterone and corticosterone secretion (Le peptide intestinal vasoactif stimule la sécrétion surrénale, d'aldostérone et de corticostérone)" L.A. Cunningham and M.A. Holzwarth, Endocrinology volume 122, pages 2090-2097, année 1988
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