Trouble dissociatif

Troubles dissociatifs

En psychiatrie et psychologie clinique, les troubles dissociatifs sont un ensemble de troubles caractérisé par la survenue d'une perturbation touchant des fonctions normalement intégrées (comme la mémoire, la conscience et l'identité). Leurs critères diagnostiques sont précisés dans le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) depuis la révision de 1987 (DSM-III-R).

Depuis les années 1980 aux Etats-unis et 1990 en Europe, les troubles dissociatifs font l'objet d'intenses programmes de recherche au niveau international. La France - paradoxalement - reste encore largement à l'écart de ces recherches, bien que ces troubles aient été initialement modélisés par le psychologue français Pierre Janet de 1885 à 1887^{[1],[2],[3],[4]}. De ce fait, les patients dissociatifs sont très rarement diagnostiqués en France, où leur traitement, par conséquent, n'est pas suffisamment adapté à leurs troubles^[5]. Pourtant on estime à environ 10% la prévalence des troubles dissocatifs dans la population des pays industrialisés, en tenant compte que le diagnostic doit encore progresser (avec la formation des cliniciens et l'efficacité des échelles d'évaluation).

De nombreuses organisations cliniques internationales soutiennent, suscitent et coordonnent les investigations dans le domaine des troubles dissociatifs, citons seulement :

• ISSTD (International Society for the Study of Trauma and Dissociation)
• ESTD (European Society for Trauma and Dissociation)
• ISTSS (International Society for Trauma and Stress Studies)
• ESTSS (European Society for Trauma and Stress Studies)

ainsi que nombre de composantes nationales de ces sociétés, où pour l'Europe, la Grande Bretagne, l'Allemagne et les Pays-Bas sont parmi les pays les plus actifs. La France est encore peu ou pas représentée dans ces structures, mais depuis 2004 l'Institut Pierre Janet (Paris) travaille à l'information des spécialistes français sur cette discipline, et promeut leur collaboration aux organisations internationales.

Caractéristiques communes

Exhumée à partir des années 1980 aux USA par relecture des travaux anciens de Pierre Janet, la "dissociation" (ou "désaggrégation") rapidement rebaptisée "trouble dissociatif" et intégrée au DSM-III-R, repose encore aujourd'hui entièrement sur la modélisation princeps du psychologue français, et fait l'objet, depuis, d'un engouement croissant dans la recherche clinique internationale hors de France.

L'évolution actuelle de ce paradigme^[6]consiste principalement à

• intégrer l'approche dynamique de Janet et l'apport des neurosciences cognitives (baser ses résultats sur ce qu'on connaît, aujourd'hui, des processus cognitifs sous-jacents, principalement dans le cadre d'approches modulaires)
• préciser les étapes du "traitement par phases" très spécifique de ces troubles, mis au point par Janet mais hélas insuffisamment documenté dans ses travaux
• préciser et développer la technique d'hypnose mise au point par Janet, principal outil thérapeutique de l'une des phases du traitement (le terme "hypnose", chez Janet et dans ce domaine actuellement, n'a pas la même signification qu'on lui attribue en dehors de ces recherches précises, dans d'autres domaines variés)
• enrichir la base du traitement par phase "janétien" par de multiples approches contemporaines compatibles, au premier rang desquelles les méthodes de cure psychosomatiques et plus récemment l'EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) dont l'efficacité pour ces troubles est expérimentalement prouvée sans qu'un accord définitif n'ait encore émergé sur les processus causaux.
• faire progresser les classifications internationales (DSM et CIM) vers une plus grande unification étiologique et diagnostique des aspects variés de ces troubles, actuellement présentés de façon trop fragmentée (certains symptômes étant encore classés, dans ces manuels, en dehors du syndrome global comme des troubles disjoints^[7]).

Le trouble dissociatif, chez Janet comme pour la recherche actuelle, consiste essentiellement en la dissociation de certaines fonctions et tendances du reste de la personnalité : des perceptions, souvenirs, fonctions organiques (vue, ouïe, faim, excrétion...), mouvements, idées (représentations) ou émotions, cessent de pouvoir être rattachés au "moi". Le sujet ne peut plus dire "moi, je... vois (ou entends, ou remue mon bras)", autrement dit il témoigne d'être devenu aveugle, sourd ou paralysé : ces fonctions sont dites "dissociées". Contrairement aux maladies dégénératives, les fonctions dissociées restent en fait intactes, ce qui exige une grande précision de l'examen clinique. Plusieurs échelles^[8]permettent d'évaluer le degré du trouble dissociatif chez les patients, dont une, la DES - encore extrêmement confidentielle en France - vient d'être traduite en français par une équipe canadienne.

La dissociation des fonctions, si elle n'est pas traitée à temps, peut évoluer vers une aggravation dont le caractère est le suivant : en disparaissant une à une progressivement de la personnalité, les fonctions dissociées s'organisent petit à petit elles-mêmes en une seconde personnalité, par un processus ayant des analogies avec la formation de la personnalité de l'enfant (c'est-à-dire l'acquisition graduelle de nouvelles compétences rattachées à un "moi" de plus en plus affirmé). La seconde personnalité vide littéralement la première selon un processus de vases communicants : plus le patient perd de fonctions, donc d'autonomie, plus la seconde personnalité s'enrichit en "recueillant" ces compétences. Au terme de ce processus morbide, le sujet possède maintenant deux personnalités, dans le sens que chacun des deux groupes de fonctions, bien disjoints, peut exprimer un "moi" et dire "je". Dans les cas les plus avancés, le patient devenu complètement dépendant sous sa première identité retrouve - logiquement - une personnalité et une autonomie quasi normale dans la seconde. Les deux personnalités - par définition - ne peuvent pas faire l'objet d'une prise de conscience simultanée par le sujet. La personnalité seconde se manifeste généralement par une crise soudaine qui efface totalement la première, le sujet ne conservant ensuite aucun souvenir de la crise (ce qui explique que les proches du malade s'aperçoivent souvent de son trouble avant lui, et soient les principaux prescripteurs d'une consultation thérapeutique). Dans certains cas toutefois, l'irruption de la seconde personnalité peut ne pas effacer la première conscience, et le sujet vit alors cette intrusion comme provenant d'un agent extérieur (avec lequel il peut parfois dialoguer). Ces aggravations spectaculaires sont évidemment bien plus rares que les formes où seules quelques fonctions étant dissociées, le patient garde une seule personnalité.

Les trouble dissociatifs ont la plupart du temps, comme Janet l'avait observé, une origine traumatique. Un viol, une catastrophe naturelle, un grave accident, un deuil, peuvent induire un épisode dissociatif. Dans cette configuration le patient sans antécédent recouvre généralement assez vite l'intégration de ses fonctions. Les recherches contemporaines on toutefois précisé l'étiologie en établissant que le principal prédicteur d'un trouble dissociatif n'est pas le traumatisme occasionnel, mais le traumatisme chronique, surtout dans l'enfance.

Différents troubles selon le DSM

Amnésie dissociative

Trouble dissociatif de l'identité (anciennement : Trouble de la personnalité multiple)

Articles détaillés : Trouble dissociatif de l'identité et Trouble de la personnalité multiple.

Dépersonnalisation

Article détaillé : Dépersonnalisation.

Trouble dissociatif non spécifié

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Références

1. ↑ Janet, P. (1885). Note sur quelques phénomènes de somnambulisme. Bulletin de la Société de Psychologie physiologique vol. 1, p. 24-32 & Revue Philosophique, vol. 21-1 (1886) p. 190-198.
2. ↑ Janet, P. (1886). Les phases intermédiaires de l'hypnotisme. Revue Scientifique (Revue Rose) 3e série, vol. 1 (vol. 23), p. 577- 587.
3. ↑ Janet, P. (1886). Les actes inconscients et le dédoublement de la personnalité pendant le somnambulisme provoqué. Revue Philosophique vol. 22-III, p. 577-592 & American Journal of Psychiatry vol. 8, No. 2, p. 209-234.
4. ↑ Janet, P. (1887). L'anesthésie systématisée et la dissociation des phénomènes psychologiques. Revue Philosophique vol. 23-1, p. 449-472.
5. ↑ Lazignac C., Cicotti A., Bortoli A-L., Kelley-Puskas M., Damsa C. (2005). Des états dissociatifs vers une clinique des troubles dissociatifs. Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique, Volume 163, Issue 10, p. 889-895.
6. ↑ Van der Hart O., Nijenhuis E., Steele K. (2006). The Haunted Self: Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization, Norton
7. ↑ Van der Hart O., Nijenhuis E., Steele K. (2005). Dissociation: An Insufficiently Recognized Major Feature of Complex PTSD. Journal of Traumatic Stress Volume 18 Issue 5, p. 413 - 423. (en ligne)
8. ↑ DES (Dissociative Expérience Scale), DQ (Dissociation Questionnaire), DDIS (Dissociative Disorder Interview Schedule), SCID-D-R (The Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders-Revised), SDQ-5 & SDQ-20 (Somatoform Dissociation Questionnaire), TEC (Traumatic Experiences Checklist)

Liens externes

• ISSTD (International Society for the Study of Trauma and Dissociation)
• ESTD (European Society for Trauma and Dissociation)
• ISTSS (International Society for Trauma and Stress Studies)
• ESTSS (European Society for Trauma and Stress Studies)
• Institut Pierre Janet

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