Trouble obsessionnel compulsif

Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) Classification et ressources externes
Un lavage de main répétitif est un symptôme du trouble obsessionnel-compulsif.
CIM-10	F42.
CIM-9	300.3
DiseasesDB	33766
MedlinePlus	000929
eMedicine	article/287681
MeSH	D009771

Le trouble obsessionnel compulsif (abrégé TOC) est un trouble anxieux caractérisé par l'apparition récurrente de pensées intrusives liées ou non à une phobie. Ces pensées dites obsessions génèrent des angoisses qui, selon certaines théories psychiatriques, seraient la cause des compulsions observés chez ces patients. Ces compulsions sont des séries de gestes reconnus comme irrationnels par le malade mais néanmoins répétés de façon ritualisée et envahissante parfois jusqu'à la mise en danger de sa propre vie. Les symptômes peuvent s'exprimer de façon très variable d'un patient à l'autre (incluant phobie de la saleté, lavage des mains, vérifications, obsessions sexuelles).

D'après les critères du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) et de la CIM-10, le TOC est considéré comme une entité psychopathologique qui remplace la névrose obsessionnelle. Le TOC est à distinguer du trouble de la personnalité obsessionnelle aussi caractérisé par des obsessions, notamment de perfectionnisme et de désir de contrôle et des compulsions mais dont le malade ne se plaint pas.

L'origine neurophysiologique du TOC reste mal comprise néanmoins des altérations des ganglions de la base et des cortex orbito-frontal et cingulaire antérieur semblent être impliquées dans la physiopathologie de cette maladie.

Historique

Historiquement, les symptômes obsessionnels ont été repérés en psychiatrie depuis Pinel (les folies raisonnantes), Félicien Morel (« délire émotif ») à Pierre Janet (« obsession et psychasthénie ») sous des appellations différentes. C'est le psychanalyste Sigmund Freud qui en a établi le profil le plus complet notamment à travers son histoire de la cure de « l'homme aux rats » atteint d'une névrose obsessionnelle (devenue « névrose de contrainte » dans les nouvelles traductions). Les auteurs successifs des DSMs et, notamment, Robert Spitzer pour la troisième révision ont évacué la notion de névrose trop marquée pour eux par la psychanalyse. C'est ainsi qu'ils ont proposé de classer les symptômes obsessionnels dans les « troubles » dans une vision descriptive, comportementale et fortement marquée par la médecine somatique.

Épidémiologie

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Nombre d'individu atteints de troubles obsessionnels-compulsifs dans le monde sur 100 000 habitants en 2002.

     Aucune donnée      Moins de 45      45-52.5      52.5-60      60-67.5      67.5-75      75-82.5      82.5-90      90-97.5      97.5-105      105-112.5      112.5-120      Plus de 120

Pouvant apparaître durant l'enfance ou à l'âge adulte avec une prévalence entre 1,5^[1] et 2,5 %, le TOC est considéré comme la 4^e maladie mentale la plus fréquente^[2]. Il atteint aussi bien les hommes que les femmes^[3].

Il existe des formes familiales^[4], ainsi que chez des vrais jumeaux, faisant supposer une participation génétique^[5].

Une cause infectieuse, impliquant un mécanisme immunologique, est également évoquée (infection à streptocoques) mais aurait un faible rôle statistiquement^[6].

Signes et symptômes

Les troubles obsessionnels compulsifs se manifestent sous plusieurs formes. Les symptômes sont proches de ceux du syndrome dépressif avec trouble de la personnalité, anxiété et expression d'une phobie. Ils y sont par ailleurs fréquemment associés^[7]. Une dépendance à l'alcool est retrouvée dans un cinquième des cas^[7]. Les troubles débutent le plus souvent vers l'adolescence ou chez un jeune adulte^[3]. Les manifestations sont très variées, et s'expriment typiquement dans la mise en œuvre d'actions rituelles.

Les symptômes du trouble obsessionnel-compulsif incluent le lavage, trouble d'origine phobique qui pousse un individu à devoir nettoyer et à se laver en permanence, par peur de contamination, de souillure ou de salissure en tout genre. Il peut dans certains cas provenir d'hypocondrie ; la vérification, trouble qui consiste à vérifier plusieurs fois de suite un fait ou une action qui pourrait avoir un effet négatif. Par exemple, vérifier les robinets de gaz, les portes, la lumière plusieurs fois. Cependant, cela peut aussi concerner des choses sans conséquences telles que l'orthographe d'un texte ou le résultat d'une opération arithmétique et la phobie d'impulsion, trouble phobique des personnes ayant peur de passer à l'acte, de perdre le contrôle de soi ou de faire quelque chose contre leur gré sans s'en rendre compte. La personne lutte en permanence contre ses idées et doit s'assurer en permanence de ce qu'elle vient de faire (peur de tuer quelqu'un, d'être violent avec un individu de son entourage, du suicide et autres erreurs dommageables pour l'individu ainsi que pour son entourage).

Également, certains syndromes et autres types de troubles peuvent être perçus. Ils incluent le syndrome de lenteur primaire, syndrome rare qui entraîne une lenteur excessive dans la réalisation de certaines actions de la vie quotidienne. Essentiellement, car le patient s'assure par son extrême application qu'il ne peut entraîner de catastrophe, qu'il n'oublie rien ou qu'il agit parfaitement, selon l'obsession contre laquelle il tente de lutter ; la syllogomanie, durant laquelle un individu collecte plusieurs types d'objets et ayant de la difficulté à s'en débarrasser. Elles peuvent concerner une seule catégorie d'objet ou tous les objets sans différenciation. Cela s'appelle aussi le TOC des « amasseurs » ou des « collecteurs ». Aussi appelé le "trouble d'accumulation compulsive" ; les TOC d’ordre, obsession de la symétrie, l'ordre et le rangement. Parfois, le lavage compulsif ne provient pas d'une phobie et fait donc partie de cette catégorie. Les personnes se sentent obligés de tout ranger ; les compulsions cachées (ou compulsions cognitives), ces compulsions mentales caractérisent tous les TOC n'entraînant aucun rituel se manifestant par une action physique, « tout se passe dans la tête » (se répéter sans cesse des phrases (parfois sous forme de prières répétitives), se répéter sans cesse un ou plusieurs mots / nombres, calculer incessamment, additionner, retrancher... (voir Arithmomanie), pensées blasphématoires, images ou pensées perverses à propos de la sexualité et insultes mentales à l'égard de personne que l'on aime ou avec lesquelles on est en train de discuter).

La rumination peut également être perçue chez le patient. Elle se caractérise par un ressassement permanent d'idées dans la tête. Elle se différencie de la compulsion cachée pure car elle concerne des idées plutôt que des choses abstraites, et peut être accompagnée de rituels. La personne sait au fond d'elle-même qu'elle n'adhère pas à ces idées, mais se contraint tout de même à s'interroger dessus. Ruminations les plus courantes : peur d'aller en prison, d'être homosexuel ou de ne plus l'être, d'être polygame, de ne plus aimer quelqu'un, d'être pédophile, d'agresser physiquement quelqu'un. Elle se caractérise également par des questionnements méta-physiques permanents (par exemple sur la mort, la mémoire, la paternité, etc.). Dans tous les cas, si une peur de passer à l'acte intervient, un cas de phobies d'impulsion peut être diagnostiqué.

Symptomatologie

Les troubles obsessionnels compulsifs associent des idées obsédantes (obsessions) et des actes répétitifs (compulsions) que le système de classification DSM-IV caractérise ainsi^[8] :

• Obsessions : idéations, phobies (par exemple, une crainte excessive d'être souillé ou contaminé) ;
• Compulsions : rites conjuratoires, pensées magiques, actes que le sujet sait absurdes mais qu'il doit accomplir pour soulager son anxiété. Ce sont souvent des exacerbations d'actes normaux (par exemple, des lavages longs et très fréquemment renouvelés, vérifier constamment que la porte est bien fermée).

Les troubles obsessionnels compulsifs étaient anciennement appelés névrose obsessionnelle, mais le terme de névrose n'est plus utilisé comme entité psychopathologique, ni par l'OMS ni par l'Association Américaine de Psychiatrie (AAP) qui édite le DSM. L'occurrence d'un TOC est favorisée chez les personnalités obsessionnelles. Les premiers symptômes apparaissent en général à la fin de l'enfance ou pendant l'adolescence, parfois chez le jeune adulte. Le TOC peut entrainer une désocialisation avec risque de marginalisation et donc de déscolarisation chez les enfants et les adolescents ou de graves répercussions socio-professionnelles chez les adultes. Il est donc recommandé de consulter dès que les obsessions et rituels deviennent invalidants dans la réalisation des activités de la vie quotidienne.

Autres symptômes

Article détaillé : Liste des phobies.

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• Masturbation excessive sans plaisir
• Compulsion incontrôlable à consulter des sites internet pornographiques
• Peur d'avoir la diarrhée (Laxophobie)
• Peur de vomir (Émétophobie)
• Troubles du comportement alimentaire (Anorexie, Boulimie)
• S'arracher des mèches de cheveux, des cils ou des sourcils (Trichotillomanie)
• Se triturer, se gratter les imperfections du visage ou du corps (acné excoriée ou dermatillomanie ou grattage compulsif)
• Se ronger les ongles (Onychophagie)
• Achats incontrôlés et excessifs
• Peur d'avoir un TOC, qu'un TOC revienne (ce qui crée un TOC en soi ou en déclenche finalement un)
• Avoir peur de toucher certaines choses lorsqu'on passe devant
• Toucher certaines choses un nombre de fois pair ou impair
• Déplacer et replacer des objets (sentiment qu'ils sont mal rangés ou mal positionnés)
• Éviter de marcher sur des lignes au sol
• Le comptage (le fait de compter tout et n'importe quoi)
• La ré-entrance des objets entre eux (sensation d'emmêlage spatial)

Physiopathologie

Les mécanismes physiopathologiques responsables du TOC font l'objet de nombreuses recherches de par le monde mais restent encore hypothétiques. Sur la base de l'efficacité des traitements médicamenteux, la sérotonine intra-cérébrale est supposé contribuer au mécanisme de la maladie. Parmi les hypothèses proposées, certaines évoquent une hypersensibilité des neurorécepteurs sérotoninergiques chez ces patients^[3]. L'imagerie cérébrale suggère une hyperactivité au sein des ganglions de la base (en particulier le striatum ou les noyaux caudés) ainsi que dans les cortex orbitofrontal et cingulaire antérieur^[9].

Préventions

Des préventions et aides peuvent être associées aux TOC. Elles incluent une prise de conscience de la maladie. Cette prise de conscience inclut une rationalisation des faits du patient, de mettre en avant le côté rationnel par rapport au côté sens/sentimental/non rationnel, une différenciation rationnelle par le patient entre ses comportements normaux/modérés et la manifestation des troubles. Le patient doit différencier les pensées obsessionnelles et les pensées normales donc il a plus de contrôle pour pouvoir court-circuiter les schémas de raisonnements obsessionnels et donc diminuer l'emprise des TOC. (ex : différenciation entre la culpabilité normale et le sentiment de culpabilité exagéré qui handicape le patient dans ses moindres actes.)

Certaines autres aides incluent le sport et/ou les relations sexuelles apportent un effet apaisant sur le patient ainsi que les occupations constructives telles que la motivation et la concentration sur le travail ou les loisirs, laissent moins de temps pour les comportements obsessionnels.

Traitements

L'évaluation de l'efficacité des traitements est essentiellement subjective. Elle peut être aidée par l'utilisation d'échelles ou de scores, l'une d'entre elles étant l'échelle de Yale-Brown^[10].

• La cure psychanalytique a prouvé cliniquement son efficacité dans le traitement de cette pathologie^[11]. Considérés comme une expression de la névrose obsessionnelle, les symptômes du TOC traduisent, selon cette approche, un conflit intrapsychique ou une culpabilité interne^{[réf. nécessaire]} et ne constituent donc pas une pathologie à part entière.

La prise en charge des TOC repose sur une intervention conjointement ou non à la prescription d'un traitement pharmacologique :

• Psychothérapie cognitivo-comportementale : Elle repose sur l'exposition répétée et contrôlée aux stimuli anxiogènes, permettant ainsi au patient de reconnaître le caractère transitoire de l'anxiété et la non sédation par son comportement de TOC^[12]. Son efficacité est démontrée^[13] mais elle peut être mal tolérée, du fait de l'anxiété générée, obligeant à arrêter la thérapie. Le taux de rechute est faible par rapport au traitement médicamenteux^[3].
• Psychopharmacologie d'antidépresseurs, de type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)^[14]. Ce sont les traitements médicamenteux préconisés. Des anormalités dans les parties du cerveau, notamment un déséquilibre du sérotonine et dopamine, pourraient contribuer aux TOCs. Des études ont démontré un niveau anormal de l'activité du dopamine et sérotonine dans les cerveaux des individus atteints par TOC. Ces dysfonctionnements pourraient être classifiés comme un hyperfonctionnement dopaminergique dans le cortex prefrontale ainsi qu'un hypofonctionnement sérotonergique dans le basal ganglia. Le sérotonine est vu comme un régulateur important de l'anxieté. Il semble que les récepteurs du sérotonine des personnes souffrant du TOC pourraient être sous stimulés. Ils nécessitent parfois une posologie supérieure à celle utilisée dans les épisodes dépressifs. Le délai d'apparition des effets thérapeutiques peut atteindre trois mois. La réponse n'est parfois que partielle^[3].

Les formes résistantes peuvent être améliorés par l'ajout d'un neuroleptique comme l'halopéridol ou le rispéridone^[15]. Chez l'enfant, le traitement médicamenteux semble avoir une efficacité limitée^[16].

Dans les cas sévères, c'est l'association des deux traitements qui est la plus efficace^[17].

Autres traitements

• Traitement de l'angoisse par anxiolytiques. Ils sont peu efficaces dans les TOC et peuvent entraîner une dépendance ou modifier la personnalité de manière plus ou moins importante.

• La psychochirurgie sous forme de stimulation cérébrale profonde par des électrodes implantées dans le noyau sous-thalamique a été testée avec des résultats prometteurs comme méthode de traitement des formes très graves de TOC non améliorées par les méthodes thérapeutiques classiques^[18]. Ces résultats sont pour le moment marginaux et restent à être confirmés par des études plus nombreuses, avec des catamnèses plus longues au vu de la sévérité du traitement et de ses inconvénients.
• La prise de cycloserine D semble augmenter l'efficacité des thérapies comportementales^[19] mais ce résultat reste préliminaire.

• Les recherches actuelles en neuropsychiatrie se penchent sur l'activité sérotoninergique de la psilocybine qu'on trouve dans la majorité des champignons hallucinogènes. En effet, la psilocybine utilisée de manière contrôlée à faible dose s'est révélée être un excellent traitement pour les patients souffrants de TOC (troubles obsessionnels compulsifs). Une expérience menée sur des individus a démontré une amélioration spectaculaire chez tous les sujets et a pu être quantifiée: grâce à la psilocybine leurs symptômes obsessionnels ont diminué de 25% sur l'échelle d'obsessions et de compulsions de la "Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale"^[20]. Il va de soit que l'usage était cadré et supervisé par des médecins et qu'une auto-médication comporte des dangers.

Médias et société

Cinéma

• Le film Pour le pire et pour le meilleur met en scène Jack Nicholson dans le rôle d'un écrivain asocial atteint de TOC.
• Le film Trust me met en scène un personnage violent atteint de TOC. Il s'agit du père du héros, un ancien militaire, qui souffre d'une obsession axée sur le rangement et la propreté.
• Le film Les Associés, dans lequel Nicolas Cage souffre de troubles obsessionnels et est montré dans des compulsions au cours desquelles il doit ouvrir et fermer une porte trois fois de suite avant de pouvoir la franchir.
• Le film Aviator raconte l'histoire vraie d'Howard Hughes. Une attention particulière est portée aux rituels de Hughes, notamment celui du lavage des mains et de son obsession de contamination qui l'a mené à finir ses jours isolé, avec le désir de se mettre à l'abri des microbes.

Théâtre

• La pièce de théâtre Toc toc de Laurent Baffie : six patients sont dans la salle d'attente d'un neuro-psychiatre à la renommée internationale, spécialiste dans le traitement des TOC. Il ne consulte en France qu'une fois tous les 2 ou 3 ans, et ne voit jamais le même patient 2 fois. Coprolalie, arithmomanie, nosophobie, TOC de vérification, palilalie... les TOC s'entassent, se bousculent et se mélangent avec beaucoup d'humour dans le cabinet du docteur.

Télévision

• La série télévisée Monk, met en scène Adrian Monk, un détective souffrant de troubles obsessionnels compulsifs. Ce trouble psychologique lui a coûté son poste de détective à la brigade criminelle de la police de San Francisco. Suite au meurtre de sa femme, Monk est traumatisé et il développe une peur excessive des microbes, du vide, de la foule et de tout le reste, ce qui ne facilite pas ses enquêtes.
• Dans la série télévisée Esprits criminels, l'épisode 2 de la saison 1, intitulé Par feu et par flammes (titre original : Compulsion), met en scène les agissements d'une jeune étudiante pyromane atteinte de TOC centrés sur le symbolisme du chiffre 3.
• Dans la saison 3 de la série Scrubs apparaît, le temps de quelques épisodes, le docteur Kevin Casey. Ce médecin souffre de plusieurs TOCs. Il ressent le besoin de recommencer son entrée dans l'hôpital qu'il juge ratée. Il répète continuellement son nom quand il se concentre. Il a la phobie des microbes, se lave les mains pendant des heures après une intervention et lave ensuite le savon. Il refuse par ailleurs d'utiliser les toilettes de l'hôpital, préférant rentrer chez lui quand le besoin s'en fait sentir.
• L'émission de télé réalité Secret Story, a fait découvrir Nadège, atteinte de TOC. Elle souffre d'obsessions d'ordre et de symétrie.
• Dans le téléfilm diffusé sur TF1, Le Monsieur d'en face, le personnage d'Yves Rénier est atteint de TOC. Il est surtout obsédé par le rangement et ne sort jamais de chez lui.
• Dans le cinquième épisode de la saison 5 de la série NCIS : Enquêtes spéciales intitulé La veuve noire, Nikki Jardine (Susan Kelechi Watson) souffre de légers troubles obsessionnels compulsifs. Elle a notamment peur de la contamination et doit tout laver ; de plus, elle ne supporte aucun contact direct avec une personne.
• Dans la série télévisé Glee, Emma Pilsbury, la psychologue scolaire, souffre de troubles obsessionnels compulsifs.
• Dans la série télévisé "Bones" l'épisode 22 de la saison 5 "La Fuite en avant" concerne un amasseur agoraphobe.

Notes et références

1. ↑ Kessler R, Berglund P, Demler O, Jin R, Walters E, Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication, Arch Gen Psychiatry, 2005;62:593-602
2. ↑ Les Troubles obsessionnels compulsifs, Martine Bouvard (éd.), Masson, Paris, 2003
3. ↑ ^{a, b, c, d et e} Abramowitz JS, Taylor S, McKay D, Obsessive-compulsive disorder, Lancet 2009;374:491-499
4. ↑ Hettema J, Neale M, Kendler K, A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders, Am J Psychiatry, 2001;158:1568-1578
5. ↑ van Grootheest D, Cath D, Beekman A, Boomsma D, Genetic and environmental influences on obsessive-compulsive symptoms in adults: a population-based twin-family study, Psychol Med, 2007;37:1635-1644
6. ↑ Trifiletti R, Packard A, Immune mechanisms in pediatric neuropsychiatric disorders: Tourette's syndrome, OCD, and PANDAS, Child Adolesc Psychiatr, Clin N Am, 1999;8:767-775
7. ↑ ^{a et b} Torres A, Prince M, Bebbington P et als. Obsessive-compulsive disorder: prevalence, comorbidity, impact, and help-seeking in the British National Psychiatric Comorbidity Survey of 2000, Am J Psychiatr, 2006;163:1978-1985
8. ↑ Quick Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR. Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2000.
9. ↑ Whiteside S, Port J, Abramowitz J, A meta-analysis of functional neuroimaging in obsessive-compulsive disorder, Psychiatr Res Neuroimag, 2004;132:69-79
10. ↑ Goodman W, Price L, Rasmussen S, Mazure C, Delgado P, Heninger G, Charney D, The Yale-Brown obsessive compulsive scale: validity, Arch Gen Psychiatry, 1989;46:1012-1016
11. ↑ Obsessive-compulsive disorder: efficacy of specific treatments as assessed by controlled trials. Jenike MA. Psychopharmacol Bull. 1993;29(4):487-99. PMID : 8084980
12. ↑ Abramowitz J, The psychological treatment of obsessive-compulsive disorder, Can J Psychiatry, 2006;51:407-416
13. ↑ Abramowitz J, Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder: a quantitative review, J Consult Clin Psychol, 1997;65:44-52
14. ↑ Eddy KT, Dutra L, Bradley R, Westen DA, A multidimensional meta-analysis of psychotherapy and pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder, Clin Psychol Rev, 2004;24:1011-1030
15. ↑ Bloch M, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, Coric V, Bracken M, Leckman J, A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder, Mol Psychiatry, 2006;11:622-632
16. ↑ Geller DA, Biederman J, Stewart SE et als. Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder, Am J Psychiatry, 2003;160:1919-1928
17. ↑ Foa E, Liebowitz M, Kozak M et als. Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder, Am J Psychiatry, 2006;162:151-161
18. ↑ Mallet L, Polosan M, Jaafari N et Als. Subthalamic nucleus stimulation in severe obsessive compulsive disorder, N Eng J Med, 2008,359:2121-2134.
19. ↑ Wilhelm S, Buhlmann U, Tolin D et als. Augmentation of behavior therapy with D-cycloserine for obsessive-compulsive disorder, Am J Psychiatry, 2008;165:335-341
20. ↑ http://www.neuropsychiatrie.fr/extranet/upload/article/251205404_67-69%20La%20l%C3%A9sion%20de%20l%27insula%20bloque.pdf →]

Annexes

Articles connexes

• Liste des phobies
• Psychopathologie
• Psychothérapie
• Psychochirurgie
• Sérotonine
• DSM-IV

Liens externes

• Site belge de la Ligue TOC
• AFTOC, Association française de personnes souffrant de troubles obsessionnels et compulsifs
• Fondation québécoise du trouble obsessionnel-compulsif
• Centre d'études sur les TOC et les tics

Bibliographie

• Michel Botbol, Réponses à vos questions sur les TOC de l'enfant et de l'adolescent, Paris, Solar, 2005, ISBN 2-263-03795-0
• Jean Cottraux, Les Ennemis intérieurs. Obsessions et compulsions, Odile Jacob
• Rémi Neveu, Faire face aux toc, Ed Retz, ISBN 2-7256-2502-5 (manuel destiné aux patients).
• Judith Rappoport, L'Enfant qui n'arrêtait pas de se laver., Odile Jacob, 1991.
• Alain Sauteraud, Je ne peux pas m'arrêter de laver, vérifier, compter. Mieux vivre avec un TOC, ISBN 2-7381-1206-4 (réédition de 2002), Odile Jacob (ouvrage destiné aux patients)
• Alain Sauteraud, Le Trouble obsessionnel compulsif. Le manuel du thérapeute, ISBN 2-7381-1527-6, Odile Jacob (approche cognitive et comportementale)
• Encyclopédie médicale Chir, 1995. D'après le Dr Hantouche.
• Franck Lamagnere, Manies Peurs et Idées Fixes. Connaitre les toc et les soigner. Ed Retz