Anévrisme de l'aorte ascendante

Un anévrisme de l'aorte ascendante est une dilatation (anévrisme) concernant la partie de l'aorte comprise entre sa naissance, au niveau cardiaque, et l'émergence des gros vaisseaux (aorte thoracique horizontale)

Le risque en est la rupture ou la dissection aortique (déchirure d'une partie de la paroi de ce vaisseau)

Causes

Sa formation est favorisée par une hypertension artérielle. Plusieurs maladies favorise également son apparition : maladie de Marfan, bicuspidie aortique, insuffisance aortique dans le cadre d'une maladie annulo-ectasiante, maladie d'Ehlers-Danlos, syndrome de Loeys-Dietz.

Contrairement à l'anévrisme de l'aorte abdominale, l'athérome ne semble pas jouer un rôle majeur dans la formation d'un anévrisme de l'aorte ascendante^[1].

D'autres causes ne sont pas spécifiques de cette localisation : artérites inflammatoires, traumatisme, infection…

Signes

L'anévrisme est habituellement asymptomatique. La survenue de douleurs thoraciques doit faire suspecter une complication.

Diagnostic

La radiographie thoracique de face peut montrer un élargissement du médiastin.

L'échocardiographie permet de visualiser les premiers centimètres de l'aorte thoracique ascendante. Elle permet de mesurer cette dernière : on définit ainsi les diamètres de l'orifice aortique, au niveau des sinus de Valsalva, au niveau de la jonction sino-tubulaire et au niveau de l'aorte thoracique ascendante. La partie supérieure de l'aorte est cependant souvent mal visualisé. L'examen peut être aidé par une échographie transœsophagienne.

Le scanner thoracique et l'IRM permettent de bien visualiser l'intégralité de l'aorte thoracique dans ses trois portions (ascendante, horizontale et descendant).

Evolution

Elle se fait vers l'augmentation progressive du diamètre de l'aorte.

la survenue d'une dissection aortique est une complication grave, avec un risque vital majeur, nécessitant une prise en charge chirurgicale en urgences. Le risque est majoré par la taille de l'anévrisme^[2]. Les propriétés élastiques de l'aorte ascendante serait également un facteur de risque dans le cas d'une maladie de Marfan^[3].

Traitement

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical nécessite l'installation d'une circulation extra-corporelle et est donc réalisé en chirurgie cardiaque et non pas en chirurgie vasculaire, contrairement au traitement d'un anévrisme de l'aorte abdominale.

Il consiste en la résection de l'anévrisme aortique et son remplacement par un tube. L'atteinte de la valve aortique conduit à procéder au remplacement de cette dernière dans le même temps. Dans ce cas, un tube porteur d'une valve est mise en place (« opération de Bentall »). Les artères coronaires sont réimplantés sur le tube, soit directement, soit par l'intermédiaire d'un petit tube artificiel qui est fixé sur le tube principal.

Des recommandations ont été publiées en 2010 par l'American Heart association sur la prise en charge de cette maladie^[4]. Les indications reposent sur la taille de l'aorte ascendante et sur son évolutivité (vitesse de croissance). En règle, une indication doit être proposée si le diamètre excède 5 cm ou si la taille croît de plus de 5 mm par an^[5].

Traitement médical

le contrôle de l'hypertension artérielle est impérative. Le traitement par bêta-bloquants est largement utilisé. Il existe des arguments en faveur de l'efficacité des inhibiteurs de l'enzyme de conversions, du moins dans la maladie de Marfan^[6].

Notes et références

1. ↑ Agmon Y, Khandheria BK, Meissner I et Als. Is aortic dilatation an atherosclerosis-related process?, J Am Coll Cardiol, 2003;42:1076–1083
2. ↑ Davies RR, Goldstein LJ, Coady MA et Als. Yearly rupture or dissection rates for aortic aneurysms: simple prediction based on size, Ann Thorac Surg, 2002;73:17–28
3. ↑ Nollen GJ, Groenink M, Tijssen JG et Als. Aortic stiffness and diameter predict progressive aortic dilatation in patients with Marfan syndrome, Eur Heart J, 2004;25:1146–1152
4. ↑ Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA et Als. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ ASA/ SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease, Circulation, 2010;121:e266–e369
5. ↑ Cozijnsen L, Braam RL, Waalewijn RA, What is new in dilatation of the ascending aorta?, Circulation, 2011;123:924-928
6. ↑ Yetman AT, Bornemeier RA, McCrindle BW, Usefulness of enalapril versus propranolol or atenolol for prevention of aortic dilation in patients with the Marfan syndrome, Am J Cardiol, 2005;95:1125–1127