Dépistage du cancer du col utérin

Cet article traite uniquement du frottis de dépistage pratiqué au niveau du col de l'utérus. Pour d'autres utilisations du terme frottis en médecine, voir l'article Frottis

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Le frottis de dépistage (ou frottis cervico-utérin ou FCU ou frottis cervico-vaginal) est un examen médical simple, destiné à prélever des cellules provenant du col de l'utérus. C'est un examen de dépistage du cancer de l'utérus et non de diagnostic (le diagnostic est posé grâce à la biopsie).

Cet examen cytologique (examen des cellules) ne recherche pas de signe direct d'infections (telles que mycoses ou infection sexuellement transmissible), mais uniquement des cellules cancéreuses ou montrant des signes de transformation précancéreuses (cellules dysplasiques). Les cancers du col utérin sont en effet pour la plupart d'origine infectieuse (ils font suite à une primo-infection par un papillomavirus humain oncogène à tropisme génital). Ils sont caractérisés par une longue phase durant laquelle les lésions demeurent intra-épithéliales, allant de la dysplasie légère au carcinome in situ. Plus de dix ans séparent généralement la primo-infection puis les premières anomalies cytologiques (cellules de formes anormales) de l'apparition éventuelle d'un cancer infiltrant puis invasif.

Le cancer de l'utérus est le second cancer le plus fréquent chez la femme dans le monde, et le 8ème en Europe (en 1998 et en nombre de nouveaux cas par an). Selon l'inserm, de 2006 et 2008, on compte 702 femmes de tout age décédées par an d'un cancer du col de l'utérus dont un tiers avaient plus de 50 ans^[1]. Selon l'INSEE en 2006, 76,3% des femmes, de 25 à 65 ans, déclarent avoir eu un FCU dans les 2 ans. Celles qui déclarent n'avoir jamais réalisé de FCU sont les femmes des tranches d'age les plus jeunes et les plus âgées^[2]. Certains pays européens^[3] ont un dépistage par FCU organisé. En France en 2010 seuls quatre départements^[4] ont mis en place une organisation de dépistage. Aucun essai clinique n'existe dans les pays développés pouvant confirmer l'intérêt d'un dépistage par FCU sur des critères de morbimortalité. Seules des études cas-témoins et des comparaisons historiques montrent une forte diminution de l'incidence des cancers invasifs du col et une baisse faible de la mortalité due au cancer par la réalisation de frottis^[5]].

Objectif

Le frottis de dépistage vise à réduire la mortalité et la morbidité du cancer du col de l'utérus,

• par le diagnostic des dysplasies cervicales et des carcinomes in situ avant la diffusion de cellules cancéreuses dans l'organisme.
• par le diagnostic des cancers du col de l'utérus de petite taille avant l'apparition de signes cliniques.

Les cellules à prélever pour examen sont :

• des cellules malpighiennes (afin de détecter d'éventuelles anomalies qui sont, par ordre de gravité croissante ; ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, carcinome épidermoïde)
• des cellules glandulaires (afin de détecter d'éventuelles anomalies qui sont, par ordre de gravité croissante ; AGC, AIS, adénocarcinome invasif).

Histoire

Le frottis de dépistage a été inventé par le docteur Georgios Papanicolaou (1883-1962) pour détecter le cancer de l'utérus ^[6], mais les méthodes d'analyse ont fortement évolué depuis cette époque.

Quand commencer le frottis de dépistage ?

La plupart des associations professionnelles de gynécologie obstétrique recommandent ^{[réf. nécessaire]} :

• un dépistage pour toutes les femmes de 18 ans et plus qui ont eu des rapports sexuels
• On commence par deux frottis à un an d’intervalle ; si les résultats de ces frottis sont satisfaisants, un nouveau dépistage tous les trois ans est conseillé jusqu’à l’âge de 69 ans.
• En France^[7], pour les femmes de 67 ans ou plus qui n’ont jamais subi de dépistage, on préconise deux frottis séparés par un intervalle de six mois ; après cela, si les résultats sont normaux, les frottis ne sont plus nécessaires.
• Aux États-Unis, il est conseillé de faire un frottis tous les deux ans à partir de l'âge de 21 ans, l'intervalle étant allongé à trois ans en cas de trois tests successifs négatifs^[8].

Qui doit faire le dépistage ?

Examen simple, ne nécessitant pas de matériel sophistiqué, le dépistage peut être fait par n'importe quel médecin ou sage femme. Un apprentissage de quelques heures est suffisant pour faire un frottis.

Comment faire un frottis de dépistage ?

Le frottis devrait être idéalement fait :

• en période ovulatoire ;
• à distance de tout rapport ;
• en l'absence de saignement et d'infection.
• à distance d'un traitement (ovule vaginal...)

La grossesse n'est pas une contre-indication (au contraire, c'est parfois pour certaines femmes le seul moment de leur vie où elles ont l'occasion de bénéficier d'un dépistage)

Matériel

• Spéculum à deux valves
• Spatule en plastique
• Brosse endocervicale
• Lame et fixateur pour le frottis sur lame
• Flacon contenant un conservateur pour le technique en couche mince
• Pince et coton

Le prélèvement

La partie la plus difficile du frottis est d'apprendre à repérer le col de l'utérus avec un spéculum à deux valves. Le frottis cervico-vaginal doit être réalisé avant le toucher vaginal. Pour les frottis conventionnels à étalement sur lame (et non pour les frottis en milieu liquide), il est important de moucher le col (essuyer avec une compresse) afin d'enlever la glaire cervicale souvent chargée en polynucléaires qui pourraient rendre difficile l'examen cytologique.

Une fois le spéculum introduit et le col repéré, il faut s'assurer que la zone de jonction entre l'épithélium malpighien et l'épithélium glandulaire est visible. Cette zone est la zone de remaniement recouverte par un épithélium métaplasique. C'est au niveau de la zone de remaniement que se développe 99% des cancers.

Après la ménopause, la jonction pavimento-cylindrique tend à remonter dans le canal endocervical et devient moins facilement visible. Pour cette raison, il peut être nécessaire d’utiliser un outil de prélèvement endocervical, en plus de la spatule, pour obtenir un prélèvement adéquat chez les femmes plus âgées.

Plusieurs techniques de prélèvement sont possibles :

• Si la zone de remaniement n’est pas visible et qu’il est difficile d’y accéder, il faut utiliser l’outil de prélèvement endocervical en plus de la spatule. On ne doit pas utiliser seul un outil de prélèvement endocervical.
• Pour utiliser la spatule, l’appliquer sur l’exocol, incluant la jonction squamo-cylindrique, et gratter la surface en effectuant une rotation de 360° tout en maintenant un contact constant avec le col.
• Avec une brosse endocervicale, la rotation ne doit être que de 90 degrés. Si l’on doit utiliser un outil de prélèvement endocervical, il faut avertir la patiente que l’intervention peut être désagréable et qu’elle comporte des risques de petites pertes sanguines.

Le prélèvement se fait en deux temps :

• Il faut d'abord prélever l'exocol avec une spatule d'Ayre au niveau de la zone de jonction, puis étaler le prélèvement uniformément sur la lame et le fixer immédiatement avec un spray conventionnel.
• Ensuite, il faut prélever l'endocol à l'aide d'une brosse endocervicale dédiée type cytobrush (quand la jonction n'est pas visible ou que l'orifice cervical est sténosé). De même, le prélèvement doit être fixé immédiatement.
• Si on utilise la Szalay Cyto-Spatula on peut en une fois obtenir un prélèvement contenant des cellules endocervicales et exocervicales.

Différents types de frottis de dépistage

Le frottis sur lame est le plus ancien et le plus utilisé, mais le frottis en couche mince permet d'augmenter la sensibilité de l'examen et de pratiquer une recherche simultanée de papillomavirus.

Frottis sur lame (ou « frottis conventionnel »)

Le frottis est étalé sur une lame de verre, et immédiatement fixé avec un fixatif cytologique pour être étudié par un laboratoire d'anatomo-cyto-pathologie.

Technique à couche mince

Dans ce cas, le dispositif de recueil se sépare en deux et l'extrémité de celui-ci est introduit immédiatement dans un flacon avec un liquide conservateur.

Résultat

La qualité du frottis

Seul le médecin et le technicien de laboratoire lisant le frottis peuvent juger de la qualité de celui-ci. Une mauvaise qualité peut résulter :

• d'un mauvais étalement ;
• d'une mauvaise fixation ;
• d'un frottis acellulaire ou paucicellulaire ;
• d'une réaction inflammatoire importante ;
• d'une nécrose cellulaire ;
• d'un prélèvement trop hémorragique ;
• d'importantes altérations carentielles, en cas de femme ménopausée.

Il doit impérativement avertir le préleveur en cas de frottis ne permettant pas une lecture correcte. Un frottis doit normalement contenir des cellules glandulaires, pour être certain que la zone de remaniement a été frotté.

Un prélèvement peut-être refait après :

• une désinfection gynécologique si le frottis était trop inflammatoire ;
• un test œstrogénique (mise en place localement d'ovule gynécologique d'œstrogènes) en cas de carence hormonale de ménopause physiologique, chirurgicale ou thérapeutique.

Fiche de renseignement

Obligatoirement jointe aux prélèvements, elle comporte :

• les éléments nécessaires à l'identification de la patiente (nom, prénom...) ;
• la date des règles ;
• les antécédents gynécologiques récents ou anciens ;
• les traitements en cours ;
• les références des derniers examens ;
• le sigle « PF » si c'est le premier frottis.

Après la lecture, les lames doivent être archivées et conservées pendant 10 ans.

Compte rendu

Le compte rendu doit utiliser la classification 2001 du système de Bethesda. Rappelons que l'existence d'un frottis inflammatoire n'est ni péjoratif, ni significatif, et que l'inflammation ne signifie pas infection.
En France, à la date de la rédaction de cet article (octobre 2005), seule la présence d'atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée ou des cellules glandulaires de signification indéterminée permet le remboursement de la recherche de papillomavirus au niveau du frottis.

Pour la conduite à tenir devant un frottis anormal, voir l'article dysplasies cervicales.

Système de Bethesda

• Absence de lésion malpighienne intra-épithéliale ou de signe de malignité.
• Anomalies des cellules malpighiennes :
  • atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée (A.S.C.U.S) ou ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade,
  • lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade,
  • lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade,
  • carcinome malpighien.
• Anomalies des cellules glandulaires :
  • atypies des cellules glandulaires (endocervicales, endométriales ou sans autre précision [ASGUS]) ;
  • atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie (endocervicales ou sans autre précision) ;
  • adénocarcinome endocervical in situ ;
  • adénocarcinome.

Sources

Notes et références

1. ↑ CepiDc
2. ↑ HAS
3. ↑ Danemark, Finlande, Italie, Islande, Norvège, Pays-Bas, Royaume-Uni, Slovénie & Suède
4. ↑ Bas-Rhin, Doubs, Isère, Haut-Rhin et Martinique
5. ↑ [http://www.prescrire.org/Fr/5F117D349E99CDE53DDDB342B3C54FAC/ViewClipping.aspx Prescrire rédaction "Dépister les cancers du col de l'utérus" Rev prescrire 2010;30(317):193-202
6. ↑ Georgios Papanicolaou (médecin grec considéré comme le "père" de la cytopathologie, ayant travaillé 30 ans au New York Hospital et au Cornell Medical College, aux États-Unis ; Papanicolaou & Traut, 1943 Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear
7. ↑ Conférence de consensus de Lille de 1990
8. ↑ American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin number 109, December 2009: Cervical cytology screening, Obstet Gynecol 2009;114:1409-1420.

Voir aussi

Articles connexes

• Utérus
• Col de l'utérus
• Cancer de l'utérus

Liens externes

• (en) Le congrès Bethesda 2001,
• (en) Images du NCI Bethesda System Web Atlas 349 Pap smear de la Société américaine de cytopathologie
• Tout savoir sur le frottis du col utérin, Décembre 2006