Patient Protection and Affordable Care Act

Barack Obama et le sénateur démocrate Ted Kennedy, à l'origine du titre VII de la loi, en meeting le 4 février 2008.

Patient Protection and Affordable Care Act
Titre	Patient Protection and Affordable Care Act
Abréviation	PPACA
Pays	États-Unis
Type	loi fédérale
Branche	droit de la santé
Législature	111e Congrès des États-Unis
Gouvernement	administration Obama
Signature	30 mars 2010
Promulgation	30 mars 2010
Entrée en vigueur	de 2010 à 2014, selon les dispositions
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Le Patient Protection and Affordable Care Act (Loi sur la protection des patients et des soins abordables) est une loi votée par le 111^e Congrès des États-Unis et promulguée par le président Barack Obama le 30 mars 2010. Elle constitue le principal volet de la réforme du système de protection sociale aux Etats-Unis, avec le Health Care and Education Reconciliation Act (en) signée le même jour.

Contexte politique

L'une des mesures phares de la campagne électorale de Barack Obama en 2008 fut la mise en place d'une importante réforme du système de santé permettant la création, au niveau fédéral, d'une « assurance santé universelle », sans pour autant imposer une couverture santé obligatoire à l'exception des enfants^[1].

Cela faisait près d'un siècle que le Congrès débattait de cette question de la santé. Le président républicain Théodore Roosevelt en parlait déjà dans son programme, mais fut battu à l'élection présidentielle de 1912 par le candidat démocrate Woodrow Wilson. En 1965, le président démocrate Lyndon Johnson avait promulgué le Medicare et Medicaid, assurances pour les personnes âgées et pour les personnes pauvres, respectivement, après avoir rallié à lui la moitié des voix républicaines du Congrès. Le président démocrate Bill Clinton tenta lui-aussi de faire passer un projet ambitieux en 1993, mais échoua.

Processus d'adoption et de contestation parlementaire et juridique de la loi

Manifestation de partisans du Tea Party, mouvement populiste férocement opposé à la réforme du système de santé, à Washington D.C., devant le Capitole, le 12 septembre 2009.

Néanmoins, une fois élu président, Obama fut contraint à des concessions pour faire adopter son projet par le Congrès. Le 7 novembre 2009, soit presque onze mois après son investiture et en dépit d'une majorité confortable à la Chambre des représentants, il obtint de justesse, par 220 voix contre 215, l'adoption d'un texte réformant le système de santé. Un seul républicain, Joseph Cao, avait alors voté pour la réforme.

Après un long débat et de multiples amendements, le Sénat vota le projet de loi le 30 décembre 2009 par 60 voix contre 39, l'ensemble des démocrates et des indépendants votant "pour", tandis que votaient "contre" les républicains.

Finalement, après maintes péripéties, le 21 mars 2010, en dépit de sondages d'opinions défavorables, d'une polarisation aggravée de la classe politique et des citoyens américains, d'une popularité présidentielle en berne symbolisée par la victoire d'un républicain dans le Massachusetts pour succéder à Ted Kennedy et des réticences d'une partie des élus démocrates, le texte voté par le Sénat est adopté tel quel par la Chambre des représentants par 219 voix contre 212 (178 républicains et 34 démocrates).

Dès la promulgation de la loi par Barack Obama le 23 mars 2010, les procureurs généraux (ministres de la Justice) de douze (puis quatorze) États américains déclareront mettre en œuvre une procédure judiciaire fédérale visant à contester la constitutionnalité de la nouvelle loi pour violation de la souveraineté des États^[2] alors que les législatures de 37 États entament des débats visant à adopter un statut dérogatoire pour ne pas avoir à appliquer la réforme^[3]. Puis, le 24 mars, après l'adoption au Sénat de deux amendements déposés par les républicains concernant des vices de procédure, la loi de conciliation, adoptée par la chambre des représentants pour appliquer la nouvelle loi et qui prévoit notamment une extension des subventions fédérales, une aide accrue de l'État au programme Medicaid, un élargissement de l'assiette de l'impôt et une réforme du programme des prêts aux étudiants, doit être renvoyée de nouveau à la chambre pour faire l'objet d'un nouveau vote, retardant ainsi la mise en œuvre du texte^[4]. Toute la réforme comprenant le texte originel du Sénat et la loi de conciliation sont adoptés le 25 mars 2010^[5]. La réforme devient alors l'un des thèmes principaux de la campagne électorale de mi-mandat de 2010, les républicains ayant promis de l'abroger ou de la modifier.

Après les élections législatives et les sénatoriales de novembre 2010, marquées par la poussée du Tea Party, tendance la plus à droite du Parti républicain, une proposition d'abrogation de la loi fut déposée au Congrès, mais rejetée par la majorité démocrate. Ainsi, en février 2011, le Sénat vota contre l'abrogation de la loi à 51 voix contre 47, l'ensemble des démocrates soutenant la loi tandis que les républicains s'y opposaient^[6].

Perdu par les Républicains au niveau parlementaire, la bataille contre la loi se poursuit toutefois au niveau juridique. Plus d'une vingtaine de dossiers ont été déposés contestant la constitutionnalité de la loi, deux juges fédéraux ayant accueilli favorablement ces plaintes en Floride et en Virginie^[6]. La Cour suprême sera très vraisemblablement chargée de trancher le litige, l'issue dépendant vraisemblablement de la position du juge Anthony Kennedy, lequel pourrait faire basculer les voix d'un côté ou de l'autre ^[6]. L'un des arrêts opposés à la loi contestait le caractère constitutionnel de l'assurance obligatoire, dispositif introduit par la nouvelle loi afin d'équilibrer l'obligation d'assurance à laquelle sont astreints les assureurs privés, lesquels n'ont plus le droit de refuser des dossiers ou d'augmenter les frais d'inscription de manière démesurée en raison de l'état de santé du client^[6].

Dispositions principales de la loi

Qualifié d'historique, le texte, qui n'a reçu aucune voix de l'opposition (une première historique pour ce genre de législation), permet de garantir une couverture santé à 32 millions d'Américains qui en sont dépourvus. Il reste néanmoins bien en deçà des promesses électorales de Barack Obama car elle n'inclut pas, notamment, de régime public universel ni même d'assurance publique, et laissera 5 % des résidents américains (23 millions de personnes) sans aucune couverture maladie (contre 15 % avant la réforme)^[7].

En vertu du texte ainsi adopté, la plupart des Américains auront l'obligation de s'assurer avant 2014, sous peine de se voir infliger des pénalités^[8]. Des subventions seront accordées par le gouvernement fédéral pour aider les familles aux plus bas revenus à payer leurs cotisations (revenus inférieurs à 88 000 dollars par an^[8]). Les entreprises de plus de 50 salariés (PME et commerçants) qui ne fourniront pas de couverture devront également payer des pénalités^[9].

Par ailleurs, le texte interdit aux assurances de refuser de couvrir des personnes en raison de leurs antécédents médicaux^[8]. Les parents pourront également protéger leurs enfants jusqu'à l'âge de 26 ans.

Néanmoins, pour parvenir à ses fins et faire adopter cette loi, Barack Obama répond aux demandes du sénateur du Nebraska Ben Nelson, en annonçant qu'il signera un décret garantissant que la réforme ne modifierait en rien les restrictions interdisant l'utilisation de fonds fédéraux pour des avortements^[10], ce qu'il fait le 24 mars au lendemain de la promulgation de la loi^[11].

Plusieurs correctifs doivent encore être adoptés par une loi budgétaire par les deux chambres. La réforme devrait coûter 940 milliards de dollars (695 milliards d'euros) sur dix ans^[8]. Son financement devrait être assuré par des taxes sur les revenus élevés et la baisse des dépenses de soins^[8].

Liste des mesures principales

Nombre des dispositions de la loi n'entreront en vigueur qu'en 2014.

• Les assureurs doivent accorder le même niveau de protection, au même coût, au niveau national, de tout client du même âge, sexe, et lieu de résidence, quel que soit leur état de santé lors de la signature du contrat d'assurance santé.
• le Medicaid est étendu aux individus et familles vivant avec un revenu équivalent à 133% du taux de pauvreté.
• mise en place d'un système de Health insurance exchange (en): chaque Etat fédéré met en place une sorte de marché régulé des assurances, sélectionnant les contrats privés qui obéissent aux règles de protection du droit des consommateurs et bénéficient par conséquent de soutiens financiers de l'Etat fédéral. Les personnes à revenu modeste, mais supérieur au plafond donnant droit à l'assistance Medicaid, bénéficient de soutiens budgétaires de l'Etat lorsqu'ils s'assurent via des contrats supervisés par ce système d'échange.
• mise en place d'un Health insurance mandate (en) ou obligation d'assurance, visant à équilibrer l'obligation faite aux assureurs d'accorder le même niveau de protection aux clients similaires, quel que soit leur état de santé. Le principe de cette obligation vise à empêcher des clients de s'assurer au dernier moment, lorsque leur état est critique, à un moindre coût, en bénéficiant de l'égalité de protection tout en s'affranchissant de la répartition équitable des frais de santé sur la collectivité, via le dispositif d'assurance. Cette obligation, qui existait déjà, à certains niveaux, dans certains Etats, notamment Hawaï, est l'une des dispositions les plus contestées de la loi par les Républicains.
• mise en place du Community Living Assistance Services and Supports Act (en) (CLASS Act), intégré en tant que titre VII de la loi. Ce projet était défendu en particulier par le défunt sénateur Ted Kennedy, l'un des représentants de l'aile gauche du Parti démocrate. Cette disposition créé un fonds public fédéral assurantiel, qui vise à protéger les individus des aléas de la vie. L'adhésion à cette sorte de mutuelle est facultative. Chacun des assurés reçoit, notamment en cas d'invalidité, une somme lui permettant de subvenir à ses besoins vitaux quotidiens (de 50 à 75 dollars par jour). Le Congressional Budget Office a estimé que cette disposition pourrait faire économiser 2 milliards de dollars au Medicaid lors de la première décennie, puisqu'elle permet de remplacer en partie celle-ci (les volontaires ayant contribué au fonds étant garantis par ce dernier et non plus par Medicaid auquel ils auraient eu droit).
• via l'intégration du Biologics Price Competition and Innovation Act de 2009, rédigé par le sénateur Ted Kennedy, au Patient Protection and Affordable Care Act, la Food and Drugs Administration (FDA) devient compétente pour l'autorisation des bio-génériques. Les bio-médicaments brevetés conservent ce droit d'exclusivité pendant 12 ans (disposition à effet immédiat). Les génériques sont remboursés davantage que les médicaments brevetés par le Medicaid. En novembre 2010, la députée européenne socialiste Françoise Castex a souligné que l'art. 2.2 de l'Accord commercial anti-contrefaçon (ACTA), en cours de négociation, contredisait des dispositions du Patient Protection and Affordable Care Act établissant des plafonds concernant les dommages et intérêts en cas de non-respect des brevets de médicaments^[12].
• Par ailleurs, un Patient-Centered Outcomes Research Institute (en), organisation indépendante à but non-lucratif, est institué, afin d'effectuer des analyses comparées concernant l'efficacité des médicaments. L'institut n'a qu'une compétence consultative, ne pouvant ni imposer certains médicaments ni fixer des taux de remboursement. Contrairement au National Institute for Health and Clinical Excellence britannique, l'Institut est légalement empêché de développer un index QALY (Quality Adjusted Life Year, mettant en rapport l'espérance de vie avec sa qualité, c'est-à-dire prenant en compte la dépendance ou le handicap) dans son évaluation de la valeur comparée des traitements.
• Prorogation et modification du Indian Health Care Improvement Act concernant spécifiquement les Amérindiens vivant dans les réserves tribales.
• Modification du False Claims Act de 1863.

Références

1. ↑ Philippe Grangereau, « Obama, son Amérique à lui », Libération avec Reuters, 21 mai 2008. Consulté le 26 juin 2008
2. ↑ Obama: 12 États contre la réforme - Le Journal du dimanche, 23 mars 2010
3. ↑ Attention à la suite ! - François Clemenceau, Europe 1, 23 mars 2010
4. ↑ Le texte sur la réforme de l'assurance-maladie devra être revoté - Le Monde, 25 mars 2010
5. ↑ Le Congrès américain adopte définitivement la réforme de santé - Le Point, 26 mars 2010
6. ↑ ^{a, b, c et d} Senate rejects repeal of health-care law as fight shifts to courts, Washington Post, 3 février 2011
7. ↑ Obama et la santé : les États-Unis rejoignent le XXe siècle - Rue89, 22 mars 2010
8. ↑ ^{a, b, c, d et e} Assurance-santé : la ténacité de Barack Obama - Corine Lesnes, Le Monde, 20 mars 2010
9. ↑ Couverture santé : Obama remporte un vote historique - Le Figaro, 22 mars 2010
10. ↑ La Maison Blanche annonce un décret sur l'avortement - AP, 22 mars 2010
11. ↑ Obama signe un décret sur l'avortement et déçoit des partisans - Reuters, 24 mars 2010
12. ↑ ACTA: accord contraignant ou simplement volontaire ?, site de Françoise Castex, 3 novembre 2010

Voir aussi

• Guerre contre la pauvreté du président Lyndon Johnson, ayant abouti à la création du Medicaid et du Medicare
• Présidence de Barack Obama
• Protection sociale aux États-Unis
• Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (Ted Kennedy en fut co-rapporteur)