Radiographie du thorax

Image A: Radiographie du thorax normale. Image B: image de pneumonie atypique (fièvre Q).

La radiographie du thorax est une imagerie à base de rayons X permettant d'analyser les éléments du thorax et les éléments contenu dans le thorax. Elle est l'examen de base pour la détection de nombreuses pathologies du thorax et du médiastin (infections pulmonaires, pneumothorax, décompensation cardiaque, etc ...) et l'un des examens radiologiques les plus pratiqués^[1]

Technique

L'aspect technique de la radiographie du thorax se fonde sur la projection de rayons X à travers le corps pour atteindre une plaque de capture numérique ou sur un film^[2].

Pour obtenir une image de face, le patient se tient debout, la partie antérieure du tronc accolée à la plaque de capture et l'émetteur dans son dos. On parle alors de projection postéro-antérieure. Si le patient ne peut se mobiliser, il est possible de faire une capture dans son lit, la plaque de capture est alors placée dans le dos du patient. On parle alors de projection antéro-postérieure. Cette variante peut induire des erreurs à cause de la déformation apparente des organes due au changement de distance avec la plaque.

Pour obtenir une image de profil, le patient est nécessairement debout et c'est le côté gauche qui est accolé à la plaque de capture.

Analyse

La radiographie du thorax est un examen grossier qui surprojette une structure 3D, le thorax et son contenu, sur une surface 2D. Malgrè tout, il s'agit d'un examen extrêmement complet visualisant de nombreuses structures et permettant de détecter ou suivre d’innombrable pathologie. Pour tirer un maximum d'informations de cet examen, une analyse scrupuleusement systématique est impérative.

Qualité technique

La vérification de la qualité technique est la première étape de l'analyse d'une radiographie de thorax. En effet une radiographie de mauvaise qualité risque de compromettre la lecture et l’interprétation de l'examen et conduire à poser de mauvais diagnostics.

Identification

la toute première étape est l'identification de l’examen : le Nom, Prénom et l'âge du patient doivent être indiqués sur l’examen. Vérifier que ces informations sont correctes.

Position

Sur la plupart des radiographies modernes, une indication sur la technique est inscrite lorsque l'on vérifie la technique de la radiographie, la vraisemblance de cette information doit être questionnée, ou la position de prise de la radiographie doit être déterminée si celle-ci n'y figure pas. L'information sur la position de prise de la radiographie est primordiale et conditionne l’interprétation de celle-ci (notamment l'analyse cardiovasculaire est conditionnée à cet élément)

Position	indication technique	Éléments en faveur
Radiographie debout	Antéro-postérieure cliché debout	Présence d'une bulle gastrique : Son absence ne signifie pas obligatoirement que le clichée est pris couché Dégagement des omoplates : Un patient couché ne dégagera pas ses omoplates et celles-ci se surprojetteront sur les champs pulmonaires.
Radiographie couchée	postéro-antérieure cliché couché fait au lit fait à 30°	Absence d'éléments en faveur d'un cliché fait debout

Centrage

On s'assurera d'observer le centrage du thorax en repérant la distance des extrémités des clavicules par rapport à la ligne des épines vertébrales. Si le patient n'était pas correctement placé sur la plaque on remarquera que les clavicules ne sont pas équidistantes et on parlera alors d'obliquité. celle-ci peut être droite ou gauche, antérieure ou postérieure. l’antériorité ou la postériorité est définie par la position de la plaque. Le coté est défini par le coté qui touche la plaque (récepteur). Ceci est important pour la localisation des éléments dans le parenchyme pulmonaire car ils seront déplacés selon l'obliquité.

Inspirium

La vérification d'une inspiration optimale est primordiale. Une radiographie mal inspirée pourra démonter de multiples images pathologiques inexistantes dans la réalité par le jeux des surprojections et de la condensation pulmonaire. Plusieurs techniques sont utilisées, parmi lesquelles le comptage des arcs antérieurs des côtes qui doivent être au nombre de 5 (côtes entièrement visibles ne se surprojettant sur aucune structures extra-thoracique) ou le comptage des arcs postérieurs des côtes qui doivent être au nombre de 11^[3]. Le dégagement des omoplates, c'est-à-dire la projection des omoplates en dehors du thorax, est également un signe d'inspirium optimal.

Exposition

L'exposition du cliché est réglée soit manuellement par le technicien de radiologie, soit automatiquement par la mesure de la dose de radiations reçues par la plaque. Une exposition optimale permet de voir le parenchyme sur l'entièreté des deux plages pulmonaires et de voir les corps vertébraux par transparence derrière la silhouette cardiaque.

Analyse

L'analyse d'une radiographie du thorax doit être systématique afin de ne rien oublier.

Le moyen mnémotechnique ABCDEF est le plus connu et le plus utilisé à travers le monde^[4]. Sa signification est la suivante: Airways, Bones, Cardiac and mediastinal silouet, Diaphragm, Extended pulmonary, Foreign objects.

Dans certains hôpitaux, la systématique suit plutôt un ordre anatomique : tissus mous, cadre osseux, médiastin, parenchyme pulmonaire, diaphragme et objets étrangers.

Quelques pièges d'interprétation

Les éléments contenus dans le thorax se retrouvant superposés, il est souvent difficile au début de distinguer un processus pathologique d'un élément normal ou lié à l'âge. Voici une liste d'éléments pouvant porter à confusions:

• Apex des poumons : Un pneumothorax peut se cacher dans les surprojections des premières côtes, une analyse des bords supérieurs et inférieurs de ces dernières permet de trouver une ligne supplémentaire ne pouvant correspondre qu'à un décollement du poumon
• Première côte : La base de la première côte est toujours difficile à trouver et il est souvent plus simple de la repérer par son arc antérieur puis de remonter pour arriver à l'arc postérieur de la première côte.
• Calcifications ostéochondrales : les côtes n'étant pas de l'os sur toute leur longueur, le cartilage à l'extrémité de l'arc antérieur est souvent remanié ou calcifié avec l'âge ce qui peut être confondu avec une lésion.

Indication

Dans le jargon médical, l'utilité d'un examen est nommée indication. Malgré l'utilisation d'appareils plus performants tels que le scanner, la radiographie du thorax a une place importante dans la prise en charge médicale et le diagnostic.

La recherche de pathologies du parenchyme pulmonaire est une indication très fréquente. On peut observer un foyer infectieux qui apparait sous forme de densité, une tumeur sous l'aspect d'un nodule plus ou moins délimité, un emphysème sous l'aspect d'un parenchyme pulmonaire raréfié, etc. La recherche de signes d'Insuffisance cardiaque est complémentaire à une clinique positive. On observe alors des hiles pulmonaires turgescents, une trame vasculaire accentuée et floutée, une condensation alvéolaire et l'épanchement pleural dans sa forme la plus sévère. De nombreuses autres indications existent. La recherche d'un pneumothorax peut se faire à l'aide d'une radiographie du thorax de face avec l'apparition de la plèvre qui n'est normalement pas visible car accolée aux côtes. Le contrôle d'acte médical tel que la pose d'un drain thoracique ou suite à un sondage naso-gastrique est fréquent et la répétition de l'examen est fréquent jusqu'à ce que l'élément en question soit bien en place.

Notes et références

1. ↑ manquante, à chercher
2. ↑ (en) Rajat Chowdhury, Radiology at a Glance, 2010, p. 10-11 
3. ↑ (en) Rajat Chowdhury, Radiology at a Glance, 2010, p. 26-27 
4. ↑ Dr Lennard A Nadalo, « Comment examiner une radio du thorax ? », 2011. Consulté le 10 août 2011