Catastrophe de Tenerife

Catastrophe de Ténérife

Catastrophe de Ténérife
Illustration du crash
Caractéristiques de l’accident
Date	27 mars 1977
Phase	Décollage
Type	Collision
Site	aéroport de Ténérife
Passagers	380 + 234
Membres d’équipage	16 + 14
Morts	335 + 248
Blessés
Survivants	61
Caractéristiques de l’appareil
Type d’appareil	2 Boeing 747
Compagnie	Pan American/KLM
No d’identification	N736PA PH-BUF

La catastrophe de Ténérife est à ce jour l'accident aérien le plus meurtrier de l'histoire de l'aviation civile.

Le 27 mars 1977, sur l'aéroport de l'île de Ténérife aux Canaries, un Boeing 747 de la compagnie néerlandaise KLM entame son décollage et percute à plus de 250 km/h un autre Boeing 747, de la compagnie américaine Pan American qui roulait sur la piste. La catastrophe a fait 583 victimes.

Déroulement de la catastrophe

L'attentat à la bombe

Lors de l'approche de sa destination, l'avion de la Pan American (vol PanAm 1736 en provenance de Los Angeles, 396 personnes à bord dont 16 membres d’équipage) est informé que suite à un attentat à la bombe du MPAIAC, un mouvement séparatiste des îles Canaries, dans l'aérogare de l'aéroport de Las Palmas, celui-ci est temporairement fermé. L'équipage du Boeing demande alors à pouvoir faire des boucles en l'air dans l'attente de l'autorisation d'atterrir mais il lui est ordonné de se dérouter vers Los Rodeos, aéroport régional de l'île voisine de Tenerife, en même temps que d'autres avions. L'appareil de la KLM (vol KLM 4805 en provenance d'Amsterdam, avec 248 personnes à bord dont 14 membres d’équipage) reçoit la même instruction.

Los Rodeos

Lorsque l'aéroport de Las Palmas rouvre, le petit aéroport de Ténérife est saturé. 5 gros appareils au moins ont été déroutés sur cet aéroport régional qui ne peut facilement les accueillir. L'aéroport consiste en une piste unique longée par un taxiway auquel elle est reliée par quelques petites bretelles. Les avions déroutés sont stationnés sur une partie du taxiway ce qui implique que ce dernier ne peut être utilisé sur toute sa longueur pour permettre aux avions d'aller se mettre en position de décollage. Les appareils sont donc obligés de remonter une partie de la piste.

Des nappes de brouillard intermittentes mais denses passent sur la piste, phénomène habituel en cette période de l'année pour cet aéroport situé en altitude mais proche de la mer. Pourtant, il ne dispose pas de radar de piste pour guider les avions au sol.

La mise en situation

Après que les autorités ont rouvert l'aéroport de Las Palmas, le Boeing de la Pan Am se trouve alors prêt à aller se positionner pour le décollage. Mais celui-ci est bloqué par l'appareil de la KLM et par un camion citerne. Le capitaine néerlandais Van Zanten a en effet décidé de faire le plein de kérosène à Los Rodeos plutôt qu'à Las Palmas, apparemment pour gagner du temps. Une fois le plein des réservoirs fait, l'avion de la KLM s'apprête à partir en premier, suivi par celui de la Pan Am.

La collision

Le Boeing 747 de la KLM se trouve en bout de piste prêt à décoller. Le Boeing 747 de la compagnie Pan American remonte lui la piste d'envol, la première partie du taxiway étant bloquée. Il doit selon les instructions de la tour de contrôle prendre une des bretelles pour revenir sur la partie libre du taxiway et continuer ainsi à se rendre en bout de piste. L'avion de la KLM se trouvait à ce moment en bout de piste et, avait aussi déjà terminé son demi-tour. Il entame alors son décollage. Il va venir percuter le Boeing de la Pan Am sur son travers à près de 300 km/h en milieu de piste, malgré une tentative de décollage anticipé de dernière seconde du pilote de la KLM dès que celui-ci aperçoit l'avion de la Pan Am.

La violence du choc puis l'embrasement des appareils qui a suivi ont coûté la vie à 583 passagers. Il y eut une soixantaine de survivants, tous situés dans la partie avant du Boeing de la Pan Am, l'avion percuté.

Causes

Plus de 70 experts aéronautiques, espagnols, néerlandais et américains plus des représentants des 2 compagnies participèrent à l'enquête.

Le rapport d'expertise de l'OACI (en anglais) a démontré que le commandant de bord du 747 de la KLM, Jacob Veldhuyzen van Zanten, n'a pas attendu l'autorisation de décollage ; il était aligné mais n'avait pas reçu de la tour de contrôle la clairance nécessaire. L'autre avion, celui de la Pan Am, avait en revanche suivi la procédure, malgré une période d'hésitation de plus d'une minute pour comprendre quelle était la bonne voie de service. En effet, l'instruction donnée par la tour de contrôle était « taxi into the runway and leave the runway third, third to your left », c'est-à-dire « roulez sur la piste, et quittez-la à la troisième à gauche ». L'équipage a alors hésité : s'agissait-il de third ou de first ? Le contrôleur a alors confirmé en disant « the third one », mais l'ambiguïté n'était pas levée du tout. L'équipage, encore hésitant, a finalement compté uno, dos, tres en espagnol pour être bien sûr qu'il fallait compter trois intersections. De plus, la troisième intersection présentait un angle important pour virer.

Selon cette étude sur les causes linguistiques des catastrophes aériennes, ainsi que d'après le rapport de l'OACI, le co-pilote néerlandais de la KLM a répété le plan de vol donné par la tour de contrôle (ATC clearance) et a ajouté la phrase « we are now at take-off ». Le contrôleur aérien a alors compris cette phrase comme « we are now at take-off position », c'est-à-dire que l'avion était en bout de piste, attendant l'autorisation de décoller. Le contrôleur aérien, n'ayant pas donné cette autorisation, a alors confirmé par un simple « OK », qui signifiait que le plan de vol avait été bien répété. En revanche, pour le co-pilote de la KLM, ce at take-off décrivait une action en cours, comme en néerlandais, et a cru que le contrôleur, en disant « OK », donnait l'autorisation de décollage. Cette erreur rappelle que l'anglais est une langue ambiguë, puisqu'un mot comme take-off peut être soit le verbe « prendre son envol », soit qualifier un nom, comme dans take-off position, et signifie dans ce cas « être en bout de piste ».

Le rapport d'expertise indique que deux communications simultanées de l'équipage de la Pan Am et de la tour de contrôle, dans les secondes qui suivirent, ont entraîné des interférences dans le Boeing de la KLM et que ces deux messages ont pu être mal entendus dans l'appareil. Or, ces deux messages mentionnaient que l'avion de la Pan Am était encore sur la piste. Si le Boeing de la KLM les avait entendus, peut-être aurait-il pu freiner à temps ou n'aurait pas commencé son décollage.

Il convient de préciser que les nappes de brouillard furent un facteur décisif dans la catastrophe. En effet, l'absence de brouillard aurait de facto permis au pilote entamant sa manœuvre de décollage d'avoir l'autre appareil en visuel.

Dans les facteurs aggravants, les enquêteurs ont aussi cherché du côté du comportement et de la psychologie des intervenants:

• Pour la tour de contrôle

Outre le stress de la situation et de l'usage permanent de la langue anglaise, un possible manque de fermeté dans les instructions données face à des équipages étrangers et expérimentés.

• Pour l'équipage de la Pan Am

L'hypothèse que le pilote ait décidé de lui-même de poursuivre jusqu'à la bretelle 4 (avec un angle beaucoup plus facile pour tourner vers le taxiway) donc ait « snobé » la tour de contrôle a été émise.

• Pour l'équipage de la KLM :

Dans l'enregistrement de la boîte noire, l'ingénieur de vol de la KLM a exprimé un doute sur le fait que la piste soit libre, probablement suite aux propos des pilotes de la Pan Am. Les propos étaient difficilement audibles dans le cockpit du Boeing de la KLM. Ce doute, le commandant de bord ne l'avait pas, il ne re-vérifia pas auprès de la tour de contrôle et il poussa la manette des gaz. Pourtant, ce commandant de la KLM était l'un des plus expérimentés de la compagnie néerlandaise, pour laquelle il était également instructeur sur 747. C'est lui qui avait formé son co-pilote. La question demeure de savoir si ce dernier et l'ingénieur de bord n'ont pas été trop respectueux de leur commandant et n'ont pas osé lui demander de re-vérifier que la piste était bien libre après le doute émis par l'un d'eux.

Il a aussi été démontré que l'équipage de la KLM, avant le vol, avait contacté le siège de la compagnie KLM aux Pays-Bas. Il craignait de ne pouvoir respecter la nouvelle règlementation néerlandaise plus contraignante sur les horaires des pilotes s'il ne redécollait pas rapidement. Du fait du retard pris par le déroutement sur Ténérife et de l'attente sur place, il risquait de devoir, après avoir redécollé pour Las Palmas, d'y passer la nuit et non de rentrer sur Amsterdam - Schiphol le jour même comme initialement prévu. L'impatience et l'obligation du respect des règles horaires peuvent avoir influencé le commandant de bord, même expérimenté, dans sa capacité de jugement et dans sa prudence.

Cet accident est donc le résultat d'un enchaînement de plusieurs défaillances dans l'exécution des procédures, combiné à des conditions dégradées pour l'évolution des avions sur la piste. La conséquence d'une défaillance sur une procédure ne pouvait donc pas être corrigée par une autre procédure ou par un système de sécurité redondant, ceux-ci connaissant également une défaillance.

L'enchaînement des causes et des facteurs aggravant est le suivant :

• Situation inhabituelle avec un aéroport saturé, non prévu pour un tel trafic

donc des avions obligés de remonter une partie de la piste d'envol pour aller se mettre en position de décollage

+ une absence de visibilité au sol (nappes de brouillard + éclairage de piste défaillant)

+ une absence de radar de pistes.

• La perception de la situation réelle sur la piste repose alors uniquement sur la bonne communication audio entre la tour de contrôle et les avions au sol

mais stress de l'équipe de la tour de contrôle de cet aéroport régional peu habitué à un tel trafic et à devoir s'exprimer essentiellement en anglais,

+ un terme prêtant à confusion en anglais

+ une mauvaise communication entre pilotes et tour de contrôle

+ un stress de l'équipage de la KLM dont l'avion a été dérouté et qui a un retard à rattraper

+ un mauvais auto-contrôle de l'équipage de la KLM.

Cet enchainement de facteurs provoqua l'accident.

Monument La commémoration internationale à Mesa Mota de Tenerife

Ce que cette catastrophe a changé dans l'aviation

Après cette catastrophe, un certain nombre de recommandations seront faites par les autorités aériennes internationales comme la modification du vocabulaire anglais employé dans la communication entre tour de contrôle et avions au sol, la répétition systématique par les pilotes à la tour de contrôle des ordres entendus mais surtout la mise en place de procédure dites de « cockpit management » avec un contrôle mutuel plus formalisé entre pilote et co-pilote.

À noter que quelques années plus tard, un autre aéroport, l'aéroport de la Reine Sophie, fut construit dans le sud de l'île de Ténérife, dans une zone moins exposée aux nappes de brouillard. Mais l'augmentation du trafic touristique a fait que l'autre aéroport connaît de nouveau du trafic. Il a été depuis équipé d'un radar de sol.

Un monument en mémoire des victimes de l'accident, le monument La Commémoration internationale, réalisé par l'artiste néerlandais Rudi van de Wint, se dresse non loin de l'ancien aéroport à Mesa Mota de Tenerife. Un monument a également été érigé au cimetière de Westgaarde à Amsterdam.

Détails des communications radio entre les avions et la tour

Script de l'enregistrement audio tiré des boîtes noires avec les communications radios qui eurent lieu avant le crash entre les avions et la tour de controle

17:01:57.0

RADIO PANAM(c/p) : Tenerife the Clipper one seven three six.

(17:02:00.2) 17:02:01.8

TOUR DE CONTRÔLE : Clipper one seven three six Tenerife.

17:02:03.6

PanAm Radio(c/p) : Ah- We were instructed to contact you and also to taxi down the runway, is that correct?

(17:02:07.4) 17:02:08.4

TOUR DE CONTRÔLE : Affirmative, taxi into the runway and -ah leave the runway third, third to your left, (background conversation in the tower).

17:02:16.4

RADIO PANAM(c/p) : Third to the left, O.K.

(17:02.18.3) 17:02:18.4

MÉCANICIEN NAVIGANT PANAM : Third he said. CAM-? Three.

17:02:20.6

TOUR DE CONTRÔLE : -ird one to your left.

17:02:21.9

CAPITAINE PANAM : I think he said first.

17:02:26.4

CO-PILOTE PANAM : I'll ask him again.CAM-?* * *

17:02:32.2

CO-PILOTE PANAM : Left turn.

17:02:33.1

CAPITAINE PANAM : I don't think they have take-off minimums anywhere right now.

17:02:39.2

CAPITAINE PANAM : What really happened over there today?

17:02:41.6

CAM-4 : They put a bomb (in) the terminal, Sir, right where the check-in counters are.

17:02:46.6

CAPITAINE PANAM : Well we asked them if we could hold and -uh- I guess you got the word, we landed here **CAM-?* * *

17:02:49.8

TOUR DE CONTRÔLE : KLM four eight zero five how many taxiway -ah- did you pass?

17:02:55.6

KLM (Radio) : I think we just passed charlie four now.

17:02:59.9

TOUR DE CONTRÔLE : O.K. ... at the end of the runway make one eighty and report -ah- ready -ah- for ATC clearance (conversation en arrière-plan dans la tour).

17:03:09.3

CO-PILOTE PANAM : The first one is a ninety degree turn.

17:03:11.0

CAPITAINE PANAM : Yeah, O.K.

17:03:12.1

CO-PILOTE PANAM : Must be the third ... I'll ask him again.

17:03:14.2

CAPITAINE PANAM : O.K.

17:03:16.6

CAPITAINE PANAM : We could probably go in it's ah ...

17:03:19.1

CAPITAINE PANAM : You gotta make a ninety degree turn.

17:03:21.6

CAPITAINE PANAM : Yeah, uh.

17:03:21.6

CO-PILOTE PANAM : Ninety degree turn to get around this ... this one down here it's a forty five.

17:03:29.3

PanAm Radio (c/p) : Would you confirm that you want the clipper one seven three six to turn left at the third intersection?

(17:03:35.4) 17:03:35.1

CAPITAINE PANAM : One, two.

17:03:36.4

TOUR DE CONTRÔLE : The third one, sir, one; two, three, third, third one

(17:03:38.3) 17:03:38.3

CAM-? : One two (four).

17:03:39.0

CAPITAINE PANAM : Good.

17:03:40.1

CAPITAINE PANAM : That's what we need right, the third one.

17:03:42.9

MÉCANICIEN NAVIGANT PANAM : Uno, dos, tres.

17:03:44.0

CAPITAINE PANAM : Uno, dos, tres.

17:03:44.9

MÉCANICIEN NAVIGANT PANAM : Tres - uh - si.

17:03:46.5

CAPITAINE PANAM : Right.

17:03:47.6

MÉCANICIEN NAVIGANT PANAM : We'll make it yet.

17:03:47.6

TOUR DE CONTRÔLE : ...er seven one three six report leaving the runway.

17:03:49.1

CO-PILOTE PANAM : Wing flaps?

17:03:50.2

CAPITAINE PANAM : Ten, indicate ten, leading edge lights are green.

17:03:54.1

CAM-? : Get that.

17:03:55.0

RADIO PANAM(c/p) : Clipper one seven three six

(17:03:56.4) 17:03:56.5

CO-PILOTE PANAM : Yaw damp and instrument?

17:03:58.6

CAPITAINE PANAM : Ah- Bob we'll get a left one.

17:03:59.3

CO-PILOTE PANAM : I got a left.

17:04:00.6

CAPITAINE PANAM : Did you?

17:04.00.9

CO-PILOTE PANAM : And -ah- need a right.

17:04:02.6

CAPITAINE PANAM : I'll give you a little.

17:04:03.8

CO-PILOTE PANAM : Put a little aileron in this thing.

17:04:05.0

CAPITAINE PANAM : O.K., here's a left and I'll give you a right one right here.

17:04:09.7

CAPITAINE PANAM : O.K. right turn right and left yaw.

17:04:11.4

CO-PILOTE PANAM : Left yaw checks.

17:04:12.4

CAPITAINE PANAM : O.K., here's the rudders.

17:04:13.6

CAPITAINE PANAM : Here's two left, centre, two right centre.

17:04:17.8

CO-PILOTE PANAM : Checks.

17:04:19.2

CO-PILOTE PANAM : Controls.

17:04:19.6

CAPITAINE PANAM : Haven't seen any yet!

17:04:20.3

CO-PILOTE PANAM : I haven't either.

17:04:21.7

CAPITAINE PANAM : They're free, the indicators are checked.

17:04:24.6

CO-PILOTE PANAM : There's one.

17:04:25.8

CAPITAINE PANAM : There's one.

17:04:26.4

CAPITAINE PANAM : That's the ninety degree.

17:04:28.5

CAM-? : O.K.

17:04:34.5

CAM-?*** CO-PILOTE PANAM : Weight and balance finals?

17:04:37.7

CAM (Bruits similaires au compensateur de stabilisateurs).

(17:04:44.8) 17:04:37.2

CAPITAINE PANAM : We were gonna put that on four and a half.

17:04:39.8

MÉCANICIEN NAVIGANT PANAM : We got four and a half and we weigh five thirty four (sound of stabilizer trim).

17:04:44.6

CO-PILOTE PANAM : Four and a half on the right.

17:04:46.8

CO-PILOTE PANAM : Engineer's taxi check.

17:04:48.4

MÉCANICIEN NAVIGANT PANAM : Taxi check is complete.

17:04:50.5

CO-PILOTE PANAM : Take-off and departure briefing?

17:04:52.1

CAPITAINE PANAM : O.K., it'll be standard, we gonna go straight out there till we get thirty five hundred feet then we're gonna make that reversal and go back' out to * fourteen.

17:04:58.2

TOUR DE CONTRÔLE : -m eight seven zero five and clipper one seven ... three six, for your information, the centre line lighting is out of service. (La transmission de la tour de contrôle est lisible mais légèrement interrompue.)

17:05:05.8

KLM (Radio) : I copied that.

17:05:07.7

PanAm Radio (c/p) : Clipper one seven three six.

17:05:09.6

CAPITAINE PANAM : We got centre line markings (* only) (could be "don't we) they count the same thing as ... we need eight hundred metres if you don't have that centre line... I read that on the back (of this) just a while ago.

17:05:22.0

CAPITAINE PANAM : That's two.

17:05:23.5

INGENIEUR DE VOL PANAM : Yeh, that's forty-five there.

17:05:25.7

CAPITAINE PANAM : Yeh.

17:05:26.5

CO-PILOTE PANAM : That's this one right here.

17:05:27.2

CAPITAINE PANAM : (Yeh) I know.

17:05:28.1

INGENIEUR DE VOL PANAM : O.K.

17:05:28.5

MÉCANICIEN NAVIGANT PANAM : Next one is almost a forty-five, huh yeh.

17:05:30.6

CAPITAINE PANAM : But it goes...

17:05:32.4

CAPITAINE PANAM : Yeh, but it goes ... ahead, I think (it's) gonna put us on (the) taxiway.

17:05:35.9

MÉCANICIEN NAVIGANT PANAM : Yeah, just a little bit yeh.

17:05:39.8

CAM-? : O.K., for sure.

17:05:40.0

CO-PILOTE PANAM : Maybe he, maybe he counts these (are) three. CAM-? Huh.

17:05:44.8

CAM-? : I like this.

17:05:44.8

KLM (Radio) : Uh, the KLM ... four eight zero five is now ready for take-off ... uh and we're waiting for our ATC clearance.

17:05:53.4

TOUR DE CONTRÔLE : KLM eight seven * zero five uh you are cleared to the Papa Beacon climb to and maintain flight level nine zero right turn after take-off proceed with heading zero four zero until intercepting the three two five radial from Las Palmas VOR.

(17:06:08.2) 17:06:09.6

KLM (Radio) : Ah roger, sir, we're cleared to the Papa Beacon flight level nine zero, right turn out zero four zero until intercepting the three two five and we're now (at take-off).

(17:06:17.9) 17:06:13.0

CAPITAINE KLM: We gaan. (We're going)

17:06:18.19

TOUR DE CONTRÔLE : OK.

17:06:19.3

PanAm Radio(c/p) : No .. eh.

17:06:20.08

TOUR DE CONTRÔLE : Stand by for take-off, I will call you.

17:06:20.3

PanAm Radio(c/p) : And we're still taxiing down the runway, the clipper one seven three six.

17:06:19.39 - 17:06:23.19

Les communications RDO et la tour de contrôle provoquent un bruit aigu dans le cockpit de la KLM – les messages ne sont pas entendus par l’équipage de la KLM.

17:06:25.6

TOUR DE CONTRÔLE : Roger alpha one seven three six report when runway clear.

17:06:29.6

PanAm Radio(c/p) : OK, we'll report when we're clear.

TOUR DE CONTRÔLE: Thank you

17:06:32.43

MÉCANICIEN NAVIGANT KLM : Is hij er niet af dan? (Is he not clear then?)

17:06:34.1

CAPITAINE KLM : Wat zeg je? (What do you say?)

17:06:34.15

KLM-? : Yup.

17:06:34.7

MÉCANICIEN NAVIGANT KLM : Is hij er niet af, die Pan American? (Is he not clear that Pan American?)

17:06:35.7

CAPITAINE KLM : Jawel. (Oh yes. - emphatic)

17:06:40.0

Le capitaine de la PanAm voit les phares de décollage du Boeing de la KLM à environ 700 m.

CAPITAINE PANAM : There he is ... look at him. Goddamn that son of a bitch is coming!

CO-PILOTE PANAM : Get off! Get off! Get off!

17:06:43.4

KLM FIRST OFFICER : Vee-one.

17:06:44.0

PH-BUF (KLM 4805) started rotation

17:06:47.44

CAPITAINE KLM : [Cri]

17:06:50.0

N736PA (Pan Am 1736) : Bruit de la collision

 

Liens externes

28° 28′ 54″ N 16° 20′ 18″ W / 28.48165, -16.3384

• (en) Site sur l'accident
• (fr) Récit et photos du crash de Ténérife
• (en) Site sur commémorer
• Une théorie du quiproquo pour la gestion stratégique des risques : le cas de l'accident de Tenerife

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