Coronaire (coeur)

Artère coronaire

Les artères coronaires sont les premières dérivations de la circulation générale

Les artères coronaires ou coronaires, dont le nom vient de leur disposition en couronne autour du cœur, sont des artères permettant de vasculariser (irriguer), et par conséquent de nourrir, le muscle cardiaque (myocarde).

Anatomie

Elles naissent de la face antérieure du début de l'aorte thoracique ascendante au niveau du sinus de Valsalva et restent à la surface du cœur où elles cheminent dans les sillons cardiaques. Leur calibre est petit (2 à 3 mm dans les premiers centimètres).

Les deux artères peuvent être partiellement obstruées par les valvules aortiques antérieures lors de la systole. C'est pourquoi le débit coronaire se fait essentiellement en diastole.

Elle est d'autant plus importante que les coronaires sont des artères terminales, ce qui signifie qu'une obstruction aura une répercussion immédiate sur le fonctionnement de l'organe.

La vascularisation coronaire représente 5 à 10 % du débit cardiaque.

Artère coronaire gauche

C'est l'artère fonctionnellement la plus importante.

Elle débute par un tronc commun naissant du sinus aortique antéro-gauche, juste au-dessus de la valvule aortique semi-lunaire gauche. Elle passe entre le tronc artériel pulmonaire gauche et l'auricule gauche qui se divise rapidement en :

• une artère interventriculaire antérieure (ou IVA) qui descend dans le sillon interventriculaire antérieur. Elle donne plusieurs artères septales antérieures, qui pénètrent dans le septum interventriculaire vascularisant les 2/3 supérieures du septum et notamment les branches du faisceau de His, plusieurs artères diagonales restant à la surface du cœur, en regard du ventricule gauche, et de courts "rameaux droits" vascularisant le ventricule droit. La grande veine du cœur chemine à la gauche de l'IVA.
• une artère circonflexe, dans le sillon auriculo-ventriculaire postérieur, et qui donne des artères latérales, appelées également artères marginales, dont l'artère latéral du ventricule gauche, irriguant la paroi postérieure du ventricule gauche et des artère atriales gauches, antéro-supèrieure, du bord gauche et postérieure.

Artère coronaire droite

Elle dessine un « C » dans le sillon auriculo ventriculaire antérieur. On distingue globalement un premier segment horizontal, un deuxième segment vertical et un troisième segment horizontal. Elle se divise à la partie inférieure du cœur en artère interventriculaire postérieur (ou IVP) et en artère rétroventriculaire. La séparation en ces deux dernières s'appelle communément « la croix du cœur ». L'artère coronaire droite irrigue le ventricule droit et la partie inférieure du ventricule gauche.

Elle donne également plusieurs branches collatérales:

• artère infundibulaire droite vascularisant les parois de l'aorte et de l'artère pulmonaire
• artère atriale droite antérieure vascularisant la face antérieure de l'atrium droit et le septum interatrial avec le nœud sino-atrial
• artère atriale du bord droit
• artère atriale droite postérieure
• 4 à 5 branches ventriculaires antérieures
• artère marginale droite
• 7 à 12 artères septales postérieures.

Cette artère permet d'amener le sang vers :

• le tiers postérieur du septum interventriculaire ;
• le nœud sinusal dans deux tiers des cas (par l'artère atriale droite antérieure) ;
• le nœud atrio-ventriculaire (d'Aschoff-Tawara) ;
• le tronc du faisceau de His.

Circulation terminale

Le réseau coronarien est dit classiquement « terminal », c'est-à-dire, sans anastomose (liaison artérielle) entre les trois vaisseaux. Il existe cependant une grande variabilité suivant les individus et l'ancienneté d'une maladie coronarienne (développement d'une collatéralité pouvant être importante dans ces cas).

Il en existe plusieurs types :

• intra-coronariennes, entre les vaisseaux de la même artère ;
• inter-coronariennes: atriales (ponts entre les artères droites et gauches), ventriculaires (idem) et septales (idem) ;
• extra-coronariennes par le vaso vasorum des gros vaisseaux de la base du cœur et l'artère péricardique.

Ces réseaux ne suffisent pas, le plus souvent, à irriguer le cœur en cas d'obstruction des artères coronaires principales.

Distribution

Suivant l'importance respective de l'artère coronaire droite ou gauche, on parle de réseau droit dominant ou de réseau gauche dominant, le deuxième cas étant plus fréquent.

Variations anatomiques

Les deux artères naissent de l'aorte de manière séparée. Plus rarement, elles peuvent naître d'un même tronc.

Les coronaires restent à la surface externe du cœur. Dans certains cas peut exister un trajet intramusculaire. On parle dans ce cas de trajet intramyocardique ou de pont musculaire ou de pont myocardique. La contraction du muscle cardiaque peut alors écraser l'artère et cette anomalie peut se manifester par des douleurs thoraciques de type angineuse. Cette variété anatomique semble être assez fréquente puisqu'elle a été retrouvée dans près de 30 % des scanners de coronaires, intéressant essentiellement l'IVA^[1]

Exploration

Visualisation directe

Coronarographie

L'examen permettant de visualiser au mieux les coronaires est la coronarographie. C'est l'examen de référence pour étudier les différentes pathologies associées, notamment l'infarctus du myocarde et la pathologie d'Angor.

Le scanner coronaire multi-barrette est une technique non invasive en plein développement, permettant de reconstituer en trois dimensions les gros troncs coronaires. Par des traitements de l'image, l'artère peut être déplié sur un même plan ce qui permet d'en faciliter grandement l'analyse. De même cet examen permet de faire une mesure semi-quantitative de la quantité de calcium dans l'artère, permettant d'apprécier les calcifications.

L'imagerie par résonance magnétique nucléaire ne permet pas de visualiser correctement les artères coronaires.

L'échocardiographie n'est, de même, pas une bonne technique pour l'exploration précise de ces structures anatomiques, même si elles peuvent parfois être visualisées dans ses premiers centimètres (essentiellement en échographie trans-œsophagienne).

Étude indirecte

Certains examens ne permettent pas de visualiser les coronaires mais de détecter la conséquence d'un rétrécissement sur ces dernières.

Les deux examens les plus couramment utilisés dans ce but sont :

• la scintigraphie myocardique qui permet de détecter une lacune de fixation d'un traceur radioactif sur le muscle cardiaque, témoignant d'un défaut de vascularisation à ce niveau,
• l'échographie de stress qui détecte un défaut de contraction d'une ou plusieurs parois du ventricule gauche, témoignant également d'un possible problème de vascularisation.

La Tomographie_par_émission_de_positrons qui depuis l'autorisation de mise sur le marché du Rubidium 82 autorise une détection nettement plus fine des parois du myocarde. Ce produit étant un analogue du potassium, la TEP donne une détection supérieure à la scintigraphie myocardique. De plus, cet appareil étant couplé à un scanner, cela permet d'accentuer d'autant plus la qualité des images (fusion TEP-TDM et correction d'atténuation) et surtout laisse entrevoir le couplage des deux techniques et d'offrir ainsi un examen scano-angiographique des coronaires ou scanner coronaire tout cela en un seul et même examen pour le patient.

Pathologie

• La sténose (obstruction partielle) d'une artère coronaire peut être responsable d'un angor se manifestant le plus souvent par une douleur thoracique réversible.
• L'occlusion d'une artère coronaire entraîne un infarctus du myocarde.

Notes et références

1. ↑ (en)The Prevalence and anatomical patterns of intramuscular coronary arteries : A coronary computed tomography angiographic study, Eli Konen, Orly Goitein, Leonid Sternik, MD, Yael Eshet, Joseph Shemesh, Elio Di Segni, J Am Coll Cardiol, 2007; 49:587-593

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