Dysharmonie evolutive

Dysharmonie évolutive

La dysharmonie évolutive ou trouble atypique du développement désigne une maturation anormale de certaines fonctions psychologiques, tant dans le domaine intellectuel qu'affectif. Le développement normal d'autres fonctions différencie les dysharmonies d'un retard global de développement.

Il s'agit de troubles précoces, apparaissant avant six ans, et multi-factoriels.

Dans la classification internationale de l'OMS (CIM-10), ce type de troubles se retrouve englobé dans la catégorie des Trouble envahissant du développement, qui regroupe l'autisme, le syndrome d'Asperger, et divers autres troubles apparentés (voir article dédié).

Malgré les recommandations de la Haute Autorité de la Santé sur le diagnostic des Trouble Envahissant du Développement [1], des diagnostics de "dysharmonie évolutive" sont encore fréquemment posés, sans qu'on informe les parents de l'équivalence dans la CIM-10 avec les TEDs. Cet état de fait pose beaucoup de problèmes, d'une part aux parents qui sont en recherche d'une aide adaptée pour leur enfant, d'autre part pour la recherche internationale en psychiatrie, ou l'utilisation de la CFTMEA rend difficile le dialogue et la comparaison avec les recherches étrangères dans ce domaine.

Développement historique

• Pierre Mâle
• T. Simon et G. Vermeylen introduisent une débilité harmonique et dysharmonique.
• Roger Misès a formalisé la dysharmonie évolutive telle qu'elle apparait dans la Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent (CFTMEA).

Présentation

La symptomatologie des dysharmonies évolutives est variable, et peut inclure par exemple angoisse, terreurs, ritualisme, langage stéréotypé.

Une convergence de points de vue est en train d'émerger depuis plusieurs années entre la pédopsychiatrie française et anglo-saxonne.

Critères communs de diagnostic des MCDD et des dysharmonies

1. La régulation de l'état affectif et de l'anxiété est altérée au-delà de ce qui est observé chez des enfants d'âges comparables, et se manifeste par plusieurs des comportements suivants :
   • anxiété ou tension intense et généralisée;
   • peurs et phobies souvent inhabituelles ou singulières
   • épisodes de panique récurrents ou anxiété submergeant le sujet;
   • épisodes de désorganisation du comportement ponctués par des conduites nettement immatures, primitives ou violentes;
   • fréquentes réactions d'anxiété idiosyncrasiques ou bizarres.
2. Comportement social et sensibilité relationnelle sont constamment altérés, et se manifestent par différents types de troubles :
   • désintérêt social, détachement, évitement, ou repli sur soi, en dépit de compétences évidentes;
   • relations avec les pairs fortement altérées;
   • troubles marqués des liens affectifs, degré important d'ambivalence vis à vis des adultes;
   • limitations profondes des capacités d'empathie ou de la compréhension exacte des affects d'autrui.
3. Altération du processus cognitif (trouble de la pensée) se manifestant par certaines difficultés suivantes :
   • irrationalité, intrusions soudaines dans le processus de pensée normal, pensées magiques, néologismes ou répétition de mots dénués de sens, pensées décousues, idées bizarres et d'un illogisme flagrant;
   • incapacité à distinguer réalité et vie intérieure imaginaire;
   • perplexité et confusion (troubles de la compréhension des processus sociaux ou difficulté à garder ses pensées organisées);
   • illusions, idées prédominantes comprenant des fantasmes d'omnipotence, des préoccupations paranoïdes, un hyperinvestissement de personnages imaginaires, de fantasmes grandioses, de pouvoirs exceptionnels et une idéation référentielle.
4. Le syndrome apparaît lors des premières années de la vie.
5. L'enfant n'est ni autiste (il présente néanmoins un Trouble Envahissant du Développement), ni schizophrène (la notion de schizophrénie infantile reste un sujet débattu entre professionnels)

Critères de Diagnostic des troubles complexes et multiples du développement dans trois principaux domaines du fonctionnement, d'après Tordjman S, Ferrari P., Golse B et al. "Dysharmonies psychotiques" et "Multiplex Developmental Disorder" : histoire d'une convergence. Psychiat Enfant, XL (2) : 473-504.

Cette convergence de point de vue, extrêmement riche d'enseignement, ne semble pourtant pas devoir aboutir au sein du futur DSM V. Les troubles dysharmoniques, les MCDD s'inscrivent aujourd'hui dans les "PPD-NOS", Troubles Envahissants du Développement non spécifiés.

Dysharmonies fonctionnelles

Les dysharmonies fonctionnelles marquent des défauts dans les capacités d'investissement, des difficultés scolaires, une communication inadaptée moins spécifique que la relation autistique.

Ces dysharmonies s'étendent à des troubles du langage, de la psychomotricité, des fonctions cognitives:

• dyspraxie
• dysgnosie
• dysphasie, écholalies
• mauvaise orientation dans le temps et l'espace

Composante dépressive

Il y a également dysharmonie au sens de trouble de la personnalité ; l'angoisse dépressive marque un sentiment d'insécurité, pouvant mener au développement de rituels. Il y a difficulté de séparation (individuation).

• inhibition ou hyperactivité
• énurésie , encoprésie

Diagnostic différentiel

Les classifications internationales (CIM 10, DSM IV) ne se recoupent pas avec la classification française (CFTMEA-R).

1. Le diagnostic de dysharmonie évolutive, dans la CFTMEA-R peut demander du temps. Il demande d'exclure la possibilité :

• de troubles névrotiques (catégorie 2)
• de psychoses (catégorie 1)
• de troubles des fonctions instrumentales (catégorie 6) quand ils sont bien individualisés et non liés à une perturbation évolutive de fond répondant aux critères de la dysharmonie évolutive.

La dysharmonie évolutive se distingue de la psychose précoce déficitaire et de la dysharmonie psychotique. Il est également possible de distinguer les déficiences dysharmoniques de versant psychotique et les déficiences dysharmoniques de versant névrotique. Sur ces points de vue, la classification apparait d'une telle finesse qu'il est au fond difficile de la maîtriser. Il s'agit en fait d'un vieux débat entre une approche française à la recherche de finesse clinique et une approche anglo-saxonne plus pragmatique.

2. Quand on s'appuie sur les classifications internationales, le diagnostic s'inscrit dans les Troubles Envahissants du Développement (TED)

L'émergence de la notion de Multiple Complex Developpmental Disorders (MCDD) rend compte dans la littérature anglo-saxonne d'une convergence de points de vue avec l'approche française traditionnelle. Cette émergence interroge sur la nécessité de clarifier la place des troubles envahissements du développement non spécifiés au sein de la famille des troubles autistiques, puisque ces derniers sont plus fréquents que l'autisme typique.

Références

Articles connexes

• Trouble du développement
• Névrose infantile | Psychose infantile
• Trouble de la personnalité borderline

Bibliographie

• Jean-Louis Lang, Aux frontières de la psychose infantile, PUF, Paris 1978.
• Roger Misès, Cinq études de psychopathologie de l'enfant, Ed. Privat, Toulouse 1987

Liens externes

• Présentation d'articles

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