Adénocarcinome de l’œsophage

Cancer de l'œsophage

Cancer de l'œsophage Classification et ressources externes
CIM-10	C15
CIM-9	150

Le cancer de l’œsophage est un cancer se développant au niveau de la muqueuse de l'œsophage.

Le type le plus fréquent est le carcinome épidermoïde de l'œsophage, souvent associé à une intoxication alcoolo-tabagique. Le deuxième type en fréquence est l'adénocarcinome.

Épidémiologie et facteurs de risques

Il est responsable de 5200 décès par an en France^[1].

les facteurs de risque dépendent de la nature de la lésion. Les carcinomes épidermoïdes (90%) sont plus souvent liés à la consommation alcoolo-tabagique, du moins dans les pays industrialisés. Les adénocarcinomes (10%) sont plus souvent situés dans le tiers inférieurs de l'œsophage. Ils sont souvent associés à des lésions d'endobrachyœsophage, secondaires à un reflux gastro-œsophagien.

La proportion des adénocarcinomes tend à croître, voire à dépasser celle des carcinomes épidermoïdes dans certains pays, dont les États-Unis^[2].

Les facteurs de risque sont :

• le sexe : il est plus fréquent chez les hommes.
• l'âge : il augmente avec l'âge surtout à partir de 40 ans.

Il existe des facteurs exogènes :

• alcool ;
• tabac ;
• carences en vitamines A et B ;
• brûlures caustiques ;
• irradiation ;
• taux bas de sélénium sanguin^[3] ;
• certains virus : il semble exister une association avec une infection au Papillomavirus humain de type 16^[4] ;
• L'alimentation peut jouer également un rôle, probablement par l'intermédiaire de certaines toxines^[5]. L'absorption continue de boissons brûlantes pourrait être également un facteur de risque^[6].

D'autres sont endogènes :

• Le reflux gastro-œsophagien est un facteur de risque reconnu de cancer de l'estomac. L'irritation chronique de la muqueuse œsophagienne par les sucs gastriques est responsable d'une œsophagite chronique. Progressivement, la muqueuse de l'œsophage est remplacée par une muqueuse de type estomac ou muqueuse de Barrett. Cette métaplasie œsophagienne prend le nom d'endobrachyœsophage. Il semble que la plupart des adénocarcinomes de l'œsophage se développe sur des lésions d'endobrachyœsophage.

Symptômes

• Dysphagie : difficulté à avaler les aliments, avec impression de blocage rétrosternal. La dysphagie du cancer de l'œsophage est progressive: d'abord aux solides, puis aux aliments pâteux enfin aux boissons, s'aggravant rapidement.
• Amaigrissement
• Douleur rétrosternale
• Hoquet
• Voix bitonale
• troubles digestifs
• d'éructations (rots) douloureuses

Diagnostic

L'examen clé du diagnostic est la fibroscopie. La constatation d'une dysphagie, surtout chez un sujet éthylo-tabagique, doit rapidement amener à une fibroscopie.

Les adénocarcinomes situés à moins de deux centimètres de la jonction œso-gastrique sont appelés cancer du cardia. Il doivent être distingués car il justifient un traitement spécifique.

Le cancer superficiel se présente sous la forme d'une anomalie muqueuse : muqueuse érodée, surélevée, verruqueuse. Même en l'absence de lésion macroscopiquement visible, les colorations vitales peuvent montrer une zone de coloration anormale correspondant à des régions de remaniement cellulaire : positive pour le bleu de toluidine, négative pour le lugol. Toute zone suspecte doit donner lieu à une biopsie. Si la tumeur est franchissable, celle-ci a toutes les chances d'être positive.

Anatomo-pathologie

Les biopsies sont analysées en anatomo-pathologie. Il existe deux formes principales de cancer de l'œsophage, le carcinome épidermoïde et l'adénocarcinome. Le carcinome épidermoïde est le plus fréquent, il apparait sous une forme plus ou moins différenciée. L'adénocarcinome de l'œsophage est en général bien différencié. Des formes moins différenciées, de type adénocarcinome mucineux (ou colloïde muqueux) voire en bague à chaton sont parfois observées. Il se développe très souvent sur un endobrachyœsophage ou œsophage de Barrett, dans le tiers inférieur de l'œsophage.^[7]

Bilan d'extension

Lorsqu'un cancer de l'œsophage est découvert, un bilan est réalisé afin de déterminer le stade de la maladie, c'est à dire son degré d'extension. L'examen le plus souvent utilisé pour ce bilan est le TDM thoraco-abdomino pelvien. Cet évaluation va déterminer la taille de la tumeur et les organes voisins de d'œsophage envahis par celle-ci (trachée,bronches, vertebres). Le bilan recherche systématiquement l'existence de métastases pulmonaires et hépatiques. Certaines équipes réalisent une écho-endoscopie œsophagienne qui permet de mesurer précisément l'extension de la tumeur dans les différentes couches de la paroi de l'œsophage et dans le médiastin. Une fibroscopie bronchique et un examen ORL sont également réalisés, car un second cancer est parfois retrouvé.

Facteurs pronostic

A la fin du bilan d'extension il est possible de définir le stade du cancer. La classification le plus souvent utilisée est la classification TNM (UICC 2002)^[8] :

• T Tumeur primitive
  • T0 Pas de signe de tumeur primitive
  • Tis Carcinome in situ
  • T1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse
  • T2 Tumeur envahissant la musculeuse propre
  • T3 Tumeur envahissant l'adventice
  • T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes
• N Adénopathies régionales
  • Nx Ganglions non évalués
  • N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
  • N1 Métastases ganglionnaires lymphatiques régionales
    • œsophage cervical : ganglions cervicaux, jugulaires internes, péri-œsophagiens et sus-claviculaires
    • Œsophage thoracique (haut, moyen et bas): ganglions péri-œsophagiens au-dessus ou au-dessous de la veine azygos, subcarinaires, médiastinaux et périgastriques (excepté les ganglions coeliaques)
    • Ganglions coeliaques : toujours cotés M
      • M1a pour les cancers thoraciques inférieurs,
      • M1b pour les autres.
    • Ganglions cervicaux :
      • N pour les cancers de l’œsophage cervical,
      • M1a pour les cancers de la partie supérieure de l’œsophage thoracique (de l’entrée dans le thorax jusqu’à la bifurcation trachéale, vers 24 cm des arcades dentaires),
      • M1b pour les localisations sous jacentes.
• M Métastases à distance
  • M0 Pas de métastase à distance
  • M1 Présence de métastase(s) à distance
    • Pour les tumeurs de la partie inférieure de l'œsophage thoracique
      • M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques coeliaques
      • M1b Autres métastases
    • Pour les tumeurs de la partie supérieure de l'œsophage thoracique
      • M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques cervicaux
      • M1b Autres métastases
    • Pour les tumeurs de la partie moyenne de l'œsophage thoracique
      • M1a Non applicable
      • M1b Métastases dans les ganglions lymphatiques non régionaux ou autres métastases à distance

L’examen d’au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.

Traitements

• La chirurgie curative: très lourde (l'œsophage occupe les étages cervical, thoracique et abdominal, la chirurgie touche ces trois étages)
• La radiothérapie et la radiochimiothérapie: avec des taux de réponse complête et de guérison comparables à ceux obtenus par la chirurgie: le choix entre ces deux traitements curatifs doit être fait par des équipes spécialisées.
• La chimiothérapie, dans le cadre de protocoles d'essai en traitement curatif avant ou après la chirurgie ou la radiochimiothérapie, et en situation palliative chez des patients métastatiques ou ne pouvant bénéficier ni de la chirurgie ni de la radiothérapie.
• Les méthodes endoscopiques (endoprothèse; dilatations œsophagiennes; destruction tumorale par laser ou par plasma argon, photofrein et brachythérapie)
• Les soins associés: gastrostomie d'alimentation si le patient ne peut plus s'alimenter par la bouche, traitement de la douleur et de la salivation...

Traitement chirurgical

La chirurgie ne concernera malheureusement que 30% des cas (car patients alcoolo-tabagiques qui présentent souvent des complications cardiaques et pulmonaires de leur intoxication, au moment de la découverte de la tumeur, et fréquence d'autres tumeurs, pulmonaires ou ORL associées). Elle sera souvent associée à la radiochimiothérapie pré- ou postopératoire.

Elle consiste à retirer l'œsophage, et les aires ganglionnaires environnantes, et à le remplacer soit par un estomac tubulisé, soit par du côlon, soit par de l'intestin grêle. Les voies d'abord seront abdominale, thoracique, et parfois cervicale.

Il s'agit d'une chirurgie très lourde, chez des malades souvent fragilisés: elle n'est donc proposée qu'à des patients sélectionnés, à visée curative. D'autant que la radio-chimiothérapie a fait de grands progrès dans cette indication

Radio-chimiothérapie

L'association radio-chimiothérapie est souvent utilisée dans le cancer de l'œsophage évolué. Lorsque la tumeur est jugée inopérable, le protocole de référence est l'association de radio-chimiothérapie dit HERSKOVIC. Il comprend 5 semaines de radiothérapie (dose de 50 Gy) et une chimiothérapie à base de cisplatine et de 5-FU en perfusion sur 5 jours les semaines 1, 5 8 et 11. Les rechutes sont fréquentes à l'issue de ce traitement mais certains patients sont guéris par ce protocole. il est possible également de réaliser une radio-chimiothérapie dans le but de réduire la tumeur et de la rendre opérable. Il s'agit alors d'une radio-chimiothérapie néo-adjuvante. Un TDM est réalisé à l'issue de 5 semaines de traitement et l'indication de chirurgie est portée en fonction de la réponse au traitement.

Chimiothérapie

La chimiothérapie peut être utilisée seule dans la prise en charge du cancer de l'œsophage. Il ne s'agit jamais d'un traitement curatif, En revanche, la chimiothérapie permet, chez certains patients sélectionnés de réduire les symptômes liés à la maladie (douleurs, dysphagie, amaigrissement, ...). La chimiothérapie de référence est associe le cisplatine et le 5-FU. La vinorelbine, associé ou non au cisplatine peut être utile dans les carcinomes épidermoïdes. Enfin l'association 5-FU-irinotécan est parfois utilisée après échec au 5-FU cisplatine dans les adénocarcinome de l'œsophage.

Stratégies thérapeutiques

La stratégie thérapeutique doit être définie en début de traitement, une fois le bilan pré- thérapeutique achevé, au cours d'une réunion de concertation pluridisciplinaire. L'objectif du traitement est la guérison sauf pour les stades métastatique.

Cancer de l'œsophage in situ

Le traitement de référence du cancer de l'œsophage in situ est la mucosectomie par voie endoscopique. Si l'étude anatomo-pathologique de la muqueuse enlevée retrouve des signes d'envahissement, l'œsophagectomie s'impose.

Cancer de l'œsophage T1N0 ou T2N0

Les cancers de l'œsophage T1N0 ou T2N0 sont traités par chirurgie. Une chimiothérapie adjuvante peut être proposée aux patients en bon état général. Une radio-chimiothérapie exclusive peut être proposée pour les patients pour laquelle la chirurgie est contre indiquée.

Cancer de l'œsophage Stade III

Les cancers de l'œsophage Stade III correspondent aux lésions avec envahissement ganglionnaire de voisinage (N1) ou atteinte de l'adventice ou au delà (T3,T4). Il s'agit du stade le plus fréquemment retrouvé. Les carcinomes épidermoïdes de l'œsophage Stade III doivent être traités par radio-chimiothérapie concomitante. En cas de non réponse à la radio-chimiothérapie concomitante, ou en cas de récidive précoce une chirurgie de rattrapage doit être proposée. Les adénocarcinomes de l'œsophage Stade III doivent être traités par chimiothérapie première suivi d'une chirurgie.

Suivi des patients

Dés la découverte du cancer de l'œsophage, un bilan complet est mis en route: il convient de rechercher les autres complications de l'intoxication alcoolo-tabagique:

• cardiaque: maladies coronariennes, cardiomyopathie dilatée, artérite;
• pulmonaire: bronchite chronique, emphysème, tumeur bronchique associée;
• hépatique: cirrhose;
• ORL: tumeurs du pharynx ou de la bouche.

Pendant le suivi des patients, toutes ces pathologies peuvent survenir, et doivent être régulièrement recherchées. Par ailleurs on recherchera une récidive de la tumeur œsophagienne, ou une autre tumeur œsophagienne, par fibroscopie œsophagienne; des métastases ganglionnaires, pulmonaires, hépatiques, surrénaliennes, cutanées, ... par scanner régulier, et examens ciblés en cas de signes cliniques.

Référence

1. ↑ [1] Le cancer de l'œsophage, Société nationale française de gastro-entérologie]
2. ↑ Blot WJ, McLaughlin JK, The changing epidemiology of esophageal cancer, Semin Oncol, 1999;26:2-8
3. ↑ Wei WQ, Abnet CC, Qiao YL, Dawsey SM, Dong ZW, Sun XD et als. Prospective study of serum selenium concentrations and esophageal and gastric cardia cancer, heart disease, stroke, and total death, Am J Clin Nutr, 2004;79:80-5
4. ↑ Sitas F, Urban M, Stein L, Beral V, Ruff P, Hale M et als. The relationship between anti-HPV-16 IgG seropositivity and cancer of the cervix, anogenital organs, oral cavity and pharynx, oesophagus and prostate in a black South African population, Infect Agent Cancer, 2007;2:6
5. ↑ Isaacson C The change of the staple diet of black South Africans from sorghum to maize (corn) is the cause of the epidemic of squamous carcinoma of the oesophagus, Med Hypotheses, 2005;64:658-60
6. ↑ Islami F, Pourshams A, Nasrollahzadeh D, Kamangar F, Fahimi S, Shakeri R et als. Tea drinking habits and oesophageal cancer in a high risk area in northern Iran: population based case-control study, BMJ, 2009;338:b929
7. ↑ Gignoux M, Launoy G Évolutions épidémiologiques récentes du cancer de l'œsophage, La Revue du praticien 1999? 49 p 1154-1158
8. ↑ http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0G-Thesaurus-cancerologie/publication5/1346.htm Snfge thésaurus de cancérologie Cancer de l'œsophage

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