Enfant Prématuré

Enfant prématuré

La prématurité est une naissance avant le terme normal.

Pour la définir, selon une recommandation de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), l'âge gestationnel est un critère nécessaire et suffisant : est prématurée, toute naissance avant le terme de 37 semaines d'aménorrhée (SA) révolues (avant huit mois de grossesse), mais après 22 SA, quel que soit le poids, mais au moins 500 g^[1]. Cependant, en pratique, l'âge gestationnel peut manquer d'où l'importance de sa détermination.

La limite pratique de viabilité du très grand prématuré est estimée actuellement à 22 SA, des cas exceptionnels pouvant être viables plus tôt^[2]. Le risque essentiel est la survenue de complications et de séquelles.

Épidémiologie

Les naissances prématurés concernent 11 à 13% des naissances aux États-Unis, soit près du double du taux des autres pays industrialisés^[3]. Plus du quart des décès néonataux seraient la conséquence de la prématurité^[4].

Les données sont probablement assez solides et permettent d'avoir aujourd'hui un aperçu évolutif concernant les trois dernières décennies en France.

Évolution des taux d'incidence de la prématurité en France

	1972	1981	1988	1995	2003
Très grande prématurité (de 22 à 27 SA)	-	-	-	0,4%	0,5%
Grande prématurité (de 27 à 32 SA)	1,3%	-	1%	1,2%	1,3%
Prématurité (de 32 à 37 SA)	8,2%	5,7%	4,8%	5,9%	7,2%

On note le découpage aujourd'hui classique en :

• prématurité (de 32 à 37 SA),
• grande prématurité (de 27 à 32 SA),
• très grande prématurité (de 25 à 27 SA)
• extrême prématurité (de 22 à 25 SA)

L'incidence est donc en augmentation, ce que confirme les chiffres d'autres pays, en particulier américains^[5].

Les accouchements prématurés peuvent être également classés suivant leur circonstance : provoqués (pour des raisons médicales dues à la mère ou au fœtus), par rupture prématuré de la poche des eaux ou par travail prématuré débutant à poche intacte. Chaque catégorie compte globalement pour environ un tiers des accouchements prématurés, la croissance constatée du nombre de ces derniers semblant être en rapport avec la part plus grande des accouchements provoqués^[6].

Causes

On peut distinguer trois types de causes d'accouchement prématuré.

Causes directes

Les principales en sont les grossesses multiples, les infections génito-urinaires (streptocoque B, Escherichia Coli) ou généralisées (grippe, rubéole, toxoplasmose, listériose), les anomalies utéro-placentaires : béance cervico-isthmique, malformation utérine, insuffisance placentaire, placenta praevia, hydramnios.

Causes indirectes

Menaçant directement la mère et/ou l'enfant, elles peuvent être, par exemple l'hypertension artérielle (HTA) maternelle et la toxémie gravidique, le retard de croissance intra-utérin (RCIU), le diabète, les alloimmunisations Rhésus, le placenta prævia hémorragique et l'hématome rétro-placentaire, la souffrance fœtale aiguë.

Facteurs de risque

Sans être des causes à proprement parler, les facteurs de risque d'accouchement prématuré sont néanmoins importants à prendre en compte en termes de prévention. On peut en identifier plusieurs : âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans, tabagisme^[7], alcoolisme, grossesses particulièrement rapprochées^[8], mauvaises conditions socio-économiques avec fatigue excessive liée à la durée du travail^[9], sa pénibilité (travail de nuit^[10]) ou aux conditions familiales, déplacements quotidiens, position debout prolongée, dénutrition relative^[11], dépression^[12], etc... La prématurité est sensiblement plus fréquente chez les patientes de la communauté noire^[5]. Le fait d'avoir fait un premier accouchement avant terme augmente également très sensiblement le risque de récidive^[13].

Les grossesses multiples (gémellaires ou plus) sont responsables de près d'un cinquième des accouchements prématurés. Le travail avant terme survient dans près de 40% des grossesses gémellaires et est quasi constant dans les autres cas^[5].

Détermination de l'âge gestationnel

Données obstétricales

Elles permettent une première estimation assez précise de l'âge gestationnel, notamment lorsque l'accouchement prématuré est inévitable, pour anticiper les problèmes immédiats auxquels l'équipe médicale va être confrontée à la naissance.

Date des dernières règles 

Il s'agit d'une donnée sûre si les cycles sont réguliers, mais l'existence de cycles irréguliers ou de métrorragies (saignements en dehors des règles) du premier trimestre rendent l'estimation difficile à partir de ce seul critère.

Date de la fécondation 

Elle est parfois connue, notamment dans le cas de Procréation Médicalement Assistée.

Échographie précoce (inférieure à 12 SA) 

Quand elle est réalisée, elle permet de préciser le terme avec une faible marge d'erreur.

Examen du nouveau-né prématuré

Aspect clinique

Le prématuré est un petit enfant bien proportionné, au visage menu et gracieux. Il est recouvert de vernix caseosa. Sa peau est fine (les veines sous-cutanées sont facilement visibles) et érythrosique (rougeâtre), parfois rouge vif. Elle est douce et de consistance gélatineuse. Les réserves de graisse sous-cutanées sont faibles. Il existe parfois un œdème au niveau des extrémités. Le lanugo (duvet), plus ou moins important, recouvre ses épaules et son dos. L'absence de relief et la mollesse du pavillon de l'oreille, de même que l'absence de striation plantaire, la petite taille des mamelons et l'aspect des organes génitaux externes sont des critères importants de prématurité : ils sont à comparer aux critères de maturation neurologique. Le prématuré a un tonus qui est fonction de son âge gestationnel, sachant que le prématuré de moins de 32 SA a des mouvements spontanés en salve.

Morphogramme

Les valeurs du poids, de la taille et du périmètre crânien doivent être reportées sur des courbes établies sur une population de référence. Ces critères ne sont cependant pas fiables car le nouveau-né peut être de petite taille tout en étant né à terme. Le périmètre crânien, reste l'élément le plus corrélé au terme.

Critères de maturation morphologique

Ces critères ont une meilleure sensibilité que l'examen neurologique, mais ont une reproductibilité modérée. Ils s'intéressent au développement des plis plantaires, de la chevelure, du lanugo, de la position des testicules ou de l'écartement des grandes lèvres, de la consistance du cartilage de l'oreille, de l'aspect et de la consistance de la peau, de l'aspect du mamelon et de la taille de l'aréole, de la présence ou non d'un œdème et de la longueur des ongles. Ces critères ne sont pas affectés par l'hypotrophie ni les pathologies habituelles du prématuré. Le poids du placenta est un critère trop imprécis pour être utilisé valablement

Critères de maturation neurologique

L'examen neurologique permet de quantifier le terme avec une assez bonne précision. Il évalue la maturation cérébrale de l'enfant sur différents critères : le tonus passif (extension des quatre membres chez les grands prématurés, flexion des membres supérieurs à partir de 34 SA, quadriflexion à 40 SA), les mouvements spontanés, les réflexes archaïques et les réflexes oculaires. Cependant, cet examen neurologique n'est que peu contributif dès qu'il existe une pathologie interférant avec l'examen lui-même ou bien une atteinte neurologique.

Soins de développement

Les progrès majeurs réalisés dans le domaine de la prématurité concernent les soins de développement apportés aux bébés lors de leur séjour en néonatalogie. L'importance de ces soins a été démontrée et leur influence contribue fermement à la santé à court et long terme des prématurés.

Il est vital pour un bébé en couveuse de bénéficier d'un milieu rassurant proche de celui du ventre de sa mère. Il faut ainsi veiller au calme du bébé, à reproduire le cocon du ventre de maman, à assurer une chaleur suffisante dans la couveuse.

Complications

Elles sont pour l'essentiel liées à l'immaturité des grands systèmes de l'enfant né prématurément, quelle que soit la cause de la naissance prématurée.

Métaboliques 

Les plus fréquentes sont l'hypoglycémie, l'hypocalcémie, l'hyponatrémie, l'anémie ou l'hypothermie.

Vasculaires cérébrales 

Elles sont de deux types :

• la pathologie veineuse : l'hémorragie péri- et intra-ventriculaire,
• la pathologie artérielle : la leucomalacie péri-ventriculaire (LPV).

Hémodynamiques 

Il s'agit principalement du retour en circulation fœtale et de la persistance du canal artériel.

Respiratoires 

Les principales sont le syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né (« NRDS - Newborn Respiratory Distress Syndrome »), accompagné de la maladie des membranes hyalines et de la dysplasie broncho-pulmonaire, le syndrome apnéique du prématuré et le retard de résorption du surfactant qui réalise un syndrome interstitiel transitoire.

Hépatiques 

Il s'agit principalement de l'hyperbilirubinémie provoquant l'ictère néonatal et l'hypovitaminose K1.

Digestives 

Parmi les complications digestives, on rencontre surtout l'entérocolite nécrosante du nouveau-né, les résidus gastriques, le syndrome de stase duodéno-pylorique et le syndrome du bouchon méconial.

Osseuses 

L'ostéopénie de la prématurité est une conséquence directe d'une déposition osseuse insuffisante ou d'une augmentation de la résorption de la matrice organique.

Immunologiques 

En effet, les prématurés présentent des risques infectieux plus importants.

Sensoriels 

Au niveau de la vue, il s'agit de la rétinopathie, et au niveau de l'audition, il s'agit de la surdité.

Conséquences à long terme

Le tableau ci-dessous offre une vision globale des séquelles, basé sur des données de 1991.

Données générales chez les nourrissons de moins de 32 SA et/ou moins de 1500 g. (en %)

	Séquelles majeures	Séquelles mineures	Total
Psychomotrices	17	28	45
Visuelles	2	26	28
Respiratoires	1	26	27
Langage	20	20	40
Auditive	2	4	6

Les données françaises (étude EPIPAGE : Étude épidémiologique sur les petits âges gestationnels), retrouvent un lien évident entre la survenue d’un handicap et l’importance de la prématurité. Près de 40 % des grands prématurés présentent des séquelles - troubles moteurs, sensoriels ou cognitifs - à l'âge de 5 ans, sévères dans 5 % des cas et modérés pour 9% des enfants^[14]. Ces données sont cohérentes avec celles issues d'autres études d'autres pays^[15].

La mortalité durant l'enfance semble sensiblement augmentée si le nouveau-né est né prématuré, et d'autant plus selon l'importance de la prématurité ou s'il s'agit d'un garçon. Par ailleurs, la fertilité des femmes nées prématurées semble moindre, avec une probabilité plus grande de mettre au monde un enfant lui-même prématuré^[16].

En cas d'extrême prématurité (moins de 25 semaines), le pronostic est très réservé, avec un décès sur deux et un handicapé sur deux chez les survivants. Il semble un peu meilleur si le nouveau-né est plus lourd, de sexe féminin, non issu d'une grossesse multiple ou s'il a pu bénéficier d'un traitement par corticoïdes avant la naissance (maturation pulmonaire)^[17].

Chez l'adulte, le degré de handicap est corrélé avec le terme à la naissance. En l'absence de tout problème médical majeur, le niveau scolaire atteint et les revenus semblent inversement corrélés avec le degré de prématurité^[18].

Prévention

La prise en charge médicale des grossesses à risque est susceptible de diminuer le taux de prématurité.

L'arrêt du tabac montre une efficacité certaine sur la diminution des accouchements avant terme^[19].

Bibliographie

• Patrick Truffert, Grande prématurité : éléments du pronostic in: Médecine thérapeutique / Pédiatrie. Volume 7, Numéro 4, 233-7, juillet-août 2004 [1]
• Premature Infant, in : The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, Section 19, Chapter 260, http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section19/chapter260/260b.jsp.
• Aly H, Moustafa MF, Hassanein SM et Als, Physical activity combined with massage improves bone mineralization in premature infants : a randomized trial, J Perinatol. 2004;24:305-309.
• Bourillon A, Pédiatrie, 4^e édition, Ed. Masson, Paris, 2003.
• HArrison H, Research on prematurity impacts, http://www.prematurity.org/research/helen-packets-comments.html.
• Kreutser M, Zupan-Simunek V, Maria B, L'enfant prématuré, Le Généraliste, n° 2278, 28/02/2004.
• Marot R, La kinésithérapie respiratoire en néonatalogie, Mémoire, Institut d'Enseignement Supérieur Catholique, 1999-2000, Charleroi, Belgique.
• Rambaud P, Prématurité et hypotrophie néonatale, Corpus médical - Faculté de Médecine de Grenoble, mai 2003, http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/pedia/nouveaune/21/lecon21.htm.
• Rambaud P, Prématurité et hypotrophie à la naissance. Épidémiologie, causes et prévention, Service de médecine néonatale et réanimation infantile, Néonat à l'Internat, CHU Grenoble, Université Joseph Fourier Grenoble-Alpes, Édition 2000, http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/neonat/PREHYPNNE/Prehypnn1.htm
• Siva Subramanian KN, Yoon H, Extremly low birth weight infant, eMedecine.com, Inc., 2005, http://www.emedicine.com/ped/topic2784.htm
• Ventura-Junca P, Prematuridad y bajo peso de nacimiento, in : Guiraldes E, Ventura-Junca P (editors), Manual de Pediatria, 1999, Escuela de Medicina, Universidad Católica de Chile.

Voir aussi

Liens internes

• gémellité
• grossesse
• incubateur
• Menace d'accouchement prématuré
• Associations de soutien aux familles de prématurés

Liens externes

• Association française de soutien aux familles d'enfants prématurés
• Réseau Pédiatrique du Sud et Ouest Francilien

Notes et références

1. ↑ Selon les recommandations de l'OMS (1977), la limite basse pour l'établissement d'un acte de naissance pour des enfants nés vivants correspond au terme de vingt-deux semaines d'aménorrhée ou à un poids de 500 grammes, à l'exclusion de tout autre critère, en particulier les malformations. Lien
2. ↑ Amilia Taylor, née le 24 octobre 2006 à Miami, au bout de 22 semaines seulement (soit 20 SA). Elle faisait 24,13 centimètres et pesait moins de 285 grammes. Le nourrisson a souffert de problèmes respiratoires et digestifs ainsi que d'une très légère hémorragie au cerveau, sans conséquences à long terme d'après les médecins. Lien
3. ↑ Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R, Epidemiology and causes of preterm birth, Lancet, 2009;371:75-84
4. ↑ US March of Dimes Foundation, white paper on preterm birth, 2009
5. ↑ ^{a , b  et c} Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R, Epidemiology and causes of preterm birth, Lancet, 2008;371:75-84
6. ↑ Ananth CV, Joseph KS, Oyelese Y, Demissie K, Vintzileos AM, Trends in preterm birth and perinatal mortality among singletons: United States, 1989 through 2000, Obstet Gynecol, 2005;105:1084–1091
7. ↑ Andres RL, Day MC, Perinatal complications associated with maternal tobacco use, Semin Neonatol, 2005;5:231–241
8. ↑ Smith GC, Pell JP, Dobbie R, Interpregnancy interval and risk of preterm birth and neonatal death: retrospective cohort study, BMJ, 2003;327:313
9. ↑ Saurel-Cubizolles MJ, Zeitlin J, Lelong N, et als for the Europop Group, Employment, working conditions, and preterm birth: results from the Europop case-control survey, J Epidemiol Community Health, 2004;58:395-401
10. ↑ Pompeii LA, Savitz DA, Evenson KR, Rogers B, McMahon M, Physical exertion at work and the risk of preterm delivery and small-for-gestational-age birth, Obstet Gynecol, 2005;106:1279-1288
11. ↑ Hendler I, Goldenberg RL, Mercer BM et als. The preterm prediction study: association between maternal body mass index (BMI) and spontaneous preterm birth, Am J Obstet Gynecol, 2005;192:882–886
12. ↑ Li D, Liu L, Odouli R, Presence of depressive symptoms during early pregnancy and the risk of preterm delivery: a prospective cohort study, Human Reproduction, 2008, doi:10.1093/humrep/den342
13. ↑ Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH et als. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network, Am J Obstet Gynecol, 1999;181:1216–1221
14. ↑ Larroque B, Ancel P-Y, Marret Sfor the EPIPAGE Study group, Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study, Lancet, 2008;371: 813-820
15. ↑ Marlow N, Wolke D, Bracewell MA, Samara M for the EPICure Study Group, Neurologic and developmental disability at six years of age after extremely preterm birth, N Engl J Med 2005;352:9-19
16. ↑ Swamy GK, Østbye T, Skjærven R, Association of preterm Birth with long-term survival, reproduction, and next-generation preterm birth, JAMA, 2008;299:1429-1436
17. ↑ Tyson JE, Parikh NA, Langer J et Als. Intensive care for extreme prematurity — Moving beyond gestational age, N Eng J Med, 2008;358:1672-1681
18. ↑ Moster D, Terje Lie R, Markestad T, Long-term medical and social consequences of preterm birth, N Eng J Med, 2008;359:262-273
19. ↑ Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakley L, Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy, Cochrane Database Syst Rev, 2004;4:CD001055

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