GIE SESAM-Vitale

SESAM-Vitale

Le programme SESAM-Vitale est un programme de dématérialisation des feuilles de soins pour l'assurance maladie en France, qui repose sur la carte Vitale.

Historique

Les enjeux de la dématérialisation des feuilles de soin

Ils sont économiques. En 1991 selon un rapport de Gilles Taïb ^{[Note 1]}, le coût de gestion d'une feuille de soins papier était estimé entre 15 et 20 francs (soit 4 € en euro constant)^[1]. En 1998, l'assurance maladie espérait que SESAM-Vitale entrainerait, en régime de croisière, une économie annuelle des charges de deux milliards de francs. En 1998, 60 000 techniciens saisissaient les feuilles de maladie dans le système informatique national LASER.

Expérimentations de la « carte de santé à mémoire »

Avant le projet national SESAM-Vitale, une douzaine d’expérimentations locales de cartes de santé utilisant la même technologie de la carte à puce ont été lancées en France^[2]  :

• Le 18 novembre 1983, Pierre Bérégovoy, ministre des affaires sociales et de la solidarité, annonçait le lancement de deux opérations expérimentales ayant pour objectif l'utilisation de la carte à mémoire dans le secteur sanitaire et social. Une concernait Blois, avec un carnet de santé sur carte à mémoire avec les vaccins de 4500 enfants. L'autre ciblait les hémodialysés qu'on souhaitait doter d'une carte à mémoire facilitant leur prise en charge dans les 150 centres français d'hémodialyse.
• Suite à une délibération de la CNIL du 15 octobre 1985, publication de deux arrêtés du 14 novembre 1985 sur une expérimentation destinée à doter les enfants de la ville de Blois et de son agglomération (population de 0 à 2 ans) d'une carte à mémoire, dite "carte SANTÉ Enfant" [1] [2] et d'une carte SANTÉ femme enceinte [3]. Une étude dont le coût a été de 13 639 francs TTC, confié en 1985 au Groupement graphique de Paris, détermina l'image et le logo les plus porteurs du message "santé" auprès des usagers.
• C'est donc fin 1985 à Blois que débuta le projet CARTE SANTÉ, expérimenté sur deux ans, qui concerna le centre hospitalier, des cliniques privées et des médecins libéraux de l'agglomération de Blois, soit 200 expérimentateurs libéraux. Les prometteurs étaient le Ministère de la Santé et la ville de Blois où à l'époque plusieurs expérimentations de cartes à puce avaient déjà eu lieu. La finalité de l'expérimentation était la prévention, le suivi des examens obligatoires. Il y avait un volet "antécédents" avec le groupe sanguin, les allergies ainsi que les traitements. À partir de décembre 1985 elle fut distribuée à 500 femmes enceintes, 1000 enfants de moins de 2 ans puis semble-il en octobre 1987 à 800 personnes de plus de 65 ans. Les médecins disposaient d'un lecteur de carte, d'une carte d'identification et pouvaient écrire des données sur les cartes SANTÉ à l'aide d'un minitel 80 colonnes et l'impression se faisait avec une imprimante thermique. Certains médecins faisant des visites furent même dotés de très couteux ordinateurs portables GRiD Compass.
• Le projet HIPPOCARTE diffusé dans la région de la Normandie (Caen, Bayeux). Il comportait un masque COS et était couplé à des systèmes de paiement des actes médicaux.

• La carte de transfusion sanguine TRANSVIE (CHU de Brest).
• Après une étude pilote débutée en 1988, c'est en en 1992 que la "Fondation de l'Avenir", lance la carte DIALYBRE. Cette carte servait de support à un dossier médical minimum portable pour les patients traités par hémodialyse itérative. C'était une carte à masque TB100 conçu par PHILIPS et BULL CP8 [Note 2]. Cette carte fabriquée par Gemplus à la norme ISO 7816-3, ISO IDI, avec chiffrement DES, code PIN, comprenait une mémoire importante pour l'époque de 3 koctets, qui permettait l'enregistrement de données cliniques, biologiques et thérapeutiques afin assurer le suivi du dialysé. Les professionnels de santé étaient équipés d'une carte Gemplus avec EPROM de 4 Ko et code Pin. Ces cartes étaient associées au logiciel de gestion LOGIDIAL qui actualisait la carte à partir des données d'un micro-ordinateur. Les données étaient codées conformément aux standards de l'OMS et à la table européenne des codes d'urgence. Le fichier de dialyse était conforme avec l'EDTA (European Dialysis et Transplantation Association). Le système DIALYBRE (photo carte) a été développé par Circe SA ^{[Note 3]} dans 150 hôpitaux français, 50 centres d'auto-dialyse et chez de nombreux patients. Environ 1500 patients auraient eu cette carte personnelle. Le système a également été installé dans 25 hôpitaux en Espagne, cinq en Suisse, et trois au Canada. Fin 1992, 6 000 cartes étaient utilisées par ce programme.

• Entre 1986 et 1988, l'expérimentation BIOCARTE à Lille. Après une phase de laboratoire d'un an, la phase expérimentale de 1987 à début 1989 avec près de 10 000 cartes diffusées sur trois sites dans le Nord-Pas-de-Calais.

• La plus importante avec plus de 30 000 cartes et la plus longue dans la durée a été l’expérience SANTAL [4] [5] débutée en 1988 dans la région de Saint Nazaire et dans la presqu’île guérandaise en Loire Atlantique. Cette carte individuelle, une pour chaque patient, comportait non seulement des données d’assurance maladie mais aussi des données médicales. C'est Schlumberger/Solaic qui a fourni les 40 000 cartes à puces d'une capacité de 3 Ko.

• Une question orale posée à l'assemblée nationale le 10 avril 1986 évoque les expérimentations de Saint-Nazaire, Blois, Lille, Brest mais aussi Versailles.

1991 : Naissance du schéma directeur

• CSC France revendique avoir été impliqué dès les premières étapes [6] du schéma directeur informatique qui a évalué les coûts et les enjeux de SESAM-Vitale. Après des missions d’audit ou de conseil, après la conception du système, l'organisation du projet, la gestion du changement, la CNAMTS et CCMSA lui auraient confié l’organisation du déploiement. L'objectif est de concevoir un nouveau système permettant par la dématérialisation de la facturation des prestations de soins, de remplacer les feuilles de soins papier, dont l'augmentation continue en volume en rendait le traitement et le règlement de plus en plus coûteux.
• Il a été décidé de concevoir un « masque »^{[Note 4]} spécifique au secteur santé/social pour la carte à puce Vitale (Rapport Pantin). Cela permettait d'avoir une carte collant parfaitement aux besoins spécifiques du monde santé social dont les acteurs pouvaient conserver la maitrise totale du masque. Ce choix propriétaire limitait le risque de voir les évolutions futures de la carte empêchées par une obsolescence technique imposée unilatéralement par les industriels de la carte à puce. L'usage d'un masque propriétaire semblait, à l'époque, un moyen de limiter les risques de divulgation des informations sensibles permettant de percer le « secret » de ces cartes et donc des fraudes potentielles. L'inconvénient de ce scénario, c'est que le seul GIE SESAM-Vitale devait financer les développements couteux de ce masque, alors que les masques standards bénéficiaient de l'effet volume permettant de réduire les coûts d'évolution et de production. Le choix de ce masque spécifique imposait une R&D spécifique, ainsi que interfaces programmatiques spécifiques, les API (Application Programming Interfaces) ainsi que des interfaces techniques particulières, les terminaux de lecture. Devant la frilosité des industriels à développer des terminaux lisant en même temps la carte Vitale et la Carte de Professionnel de Santé (CPS), et les retards du planning, le GIE SESAM-Vitale commandera directement 20 000 équipements spécifiques, TWIN 10 et LCS 5000 respectivement aux industriels Monetel et Dassault. 8 000 bornes de télémise-à-jour (25 000 F pièce) furent commandées à Ascom Monetel. Ensuite la CNAM commandera dans un premier temps 15 millions de cartes Vitale 1 aux sociétés Schlumberger, Oberthur et Bull.

Pilotage

• C’est en février 1993 qu'est fondé le Groupement d’Intérêt Public SESAM-Vitale (GIP SESAM-Vitale) créé par la loi du 27 janvier 1993. SESAM-Vitale est l'acronyme de Système Électronique de Saisie de l’Assurance-Maladie associé à la carte Vitale.
• En mars 1995, la Division de l'Informatique et des Nouvelles Technologies (DINT) est créée, au sein de la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) en charge "d'évaluer puis relancer et suivre le projet SESAM-Vitale" [7] [8].
• Création par décret du 14 janvier 1997 [9] du Conseil Supérieur des Systèmes d’Informations de Santé, placé auprès du ministre afin de le conseiller, composé de personnalités compétentes en matière de système d’information de santé et dirigé par Gérard Worms. Ce conseil sera abrogé le 27 mai 2003
• En décembre 1997 création de la Mission pour l’Informatisation du Système de Santé (MISS) [10] qui dépend du Ministère chargé de la santé, et ayant compétence sur les différentes directions concernées du ministère, "pour coordonner les divers projets techniques", dont la carte de professionnel de santé (CPS), la "carte d'assuré social (vitale1 et vitale 2)", le réseau santé-social ainsi que l'informatisation du poste de travail des praticiens.

Des expérimentations préalables

• En 1993, expérimentations de Boulogne sur Mer, Bayonne, Charleville Mézières et Vitré près de Rennes [11]. Il s'agit de cartes à puce fabriquées par Bull CP8, la division cartes à puce du groupe informatique Bull, au standard ISO 7816-3 avec 1 Ko de mémoire EPROM, un masque M4 et un algorithme de cryptographie Telepass. En 1993, Philips Smart Cards & Systems remporte un marché de fourniture de 200 000 cartes à puces supplémentaires à masque M9 (un développement de Bull CP8) pour ces expérimentations.

• 

  Carte Vitale expérimentale
  Cette carte Vitale 1 a fait l'objet d'expérimentations de 1992 à 1998 sur 4 sites pilotes (sites expérimentaux de Vitré, Boulogne et Lillers, Charleville-Mézières) avec une diffusion totale de 550 000 cartes. Chacun des régimes participant (CNAMTS, MSA, CANAM) diffuse une carte avec son propre visuel. Dans chaque zone entre 4000 et 5000 techniciens de la sécurité sociale et pharmaciens participent. 117 terminaux publics pour que les patients puissent actualiser les cartes furent installés. 666 lecteurs de cartes (MPS) ont été distribués chez les médecins, dentistes, pharmaciens, infirmières, kinésithérapeutes et dans les laboratoires.

• En 1994, une mission d'évaluation est confiée par le Gouvernement à l'IGAS. Elle est pilotée par Claude GUBLER. Un rapport est produit en fin d'année. Il comprend un historique du projet, les expériences en cours en France et les expériences étrangères. Il propose ensuite différents scénarios pour l'amélioration du projet côté "utilisateurs" et côté "professionnels de santé". Le document se termine sur les conséquences économiques sur le travail et l'emploi de ce projet.

• Dans les Yvelines, l'expérimentation commence en décembre 1996. La carte Vitale n'est pas utilisée. En fait on testait SESAM avec le mode "dégradé" actuel.
• A Charleville-Mézières (département des Ardennes), on a testé avec le constructeur IBM, le système SESAM couplée à la carte Vitale. Entre août et décembre 1995, les flux de FSE mensuelles passent de 99 000 à 166 000. [12]
• En 1996 afin de permettre la qualification sur le terrain de la CPS (Carte du Professionnel de Santé), il y eut une diffusion de jeux de cartes Vitale 1 à Blois Onzain ainsi que sur une autre zone test de la CPS à Lens.

• En 1996, Schlumberger/Solaic fournit 100 000 cartes à puce au Groupe France Mutuelle (GFM) pour le système RMS dit de «Remboursement Mutuelle Simultané» proposant le remboursement par la mutuelle le lendemain du paiement de l’acte. En juin 1997, GFM en collaboration avec la BNP, le constructeur Ingenico, Schlumberger-Solaic et Atos, avait lancé un site pilote sur 10 arrondissements de Paris avec diffusion de 5000 cartes à un groupe d’adhérents pouvant les utiliser chez 24 professionnels de santé. Il y aura extension à Paris intra-muros et à une partie de l’Île-de-France pour atteindre 200 professionnels de santé et environ 40 000 assurés.

La mise en place sur le plan réglementaire se fait aussi par étapes

• L’article 8 de l’ordonnance Juppé 96-345 du 20 avril 1996 [13] officialise la dématérialisation des feuilles de soins. Le calendrier est volontariste. L'objectif était alors d’imposer aux médecins d’être en mesure de télétransmettre les feuilles de soins avant le 31 décembre 1998. À la même date, l'ensemble des assurés sociaux devait aussi avoir reçu la carte Vitale et chaque professionnel de santé sa carte électronique individuelle.

• Un arrêté du 31 décembre 1996 [14] impose le code barre sur les boîtes de médicaments.
• Un décret du 13 mai 1997 [15] dispense les pharmaciens de coller les vignettes sur la feuille de soins lorsqu'ils télétransmettent son "image électronique" lue par code barre.

Aides financières

• Les médecins peuvent demander une aide financière à l'informatisation avant le 31 décembre 1997 de 9000 francs (7000 francs attribués par le Fonds d'Orientation et de Modernisation de la MÉdecine Libérale (FORMMEL) créé par décret le 11 septembre 1996 [16] et 2000 francs supplémentaires de l'assurance maladie suite à l'avenant n° 1 à la convention nationale des médecins) [17] et conformément à l’article 8 de l’ordonnance Juppé 96-345 du 20 avril 1996 [18].
• Les laboratoires de biologie, suite à un avenant conventionnel [19] paru au JO du 26 mars 1998, récupèrent eux aussi les pénalités versées pas la profession en 1993 et 1994. 65 millions de francs sont crédités à un "fonds d'adaptation de la biologie" pour financer l'aide à l'informatisation des laboratoires. Une subvention forfaitaire de 15000 Fr est versée à chaque laboratoire acceptant de tétransmettre quand les conditions le permettent dans la zone d'implantation du laboratoire.

Les retards du chantier

• Le "cahier des charges SESAM-Vitale version 1.0", destiné aux éditeurs des futurs progiciels de facturation, est publié le 11 décembre 1996 [20]
• Mais alors que la généralisation de la carte à puce était prévue initialement pour la mi-1997, les industriels chargés de la fabrication des cartes n'ont été sélectionnés qu'en 1997. La concession publique, confiée à l'opérateur CEGETEL pour une durée de cinq ans, de l'intranet Réseau Santé Social (RSS) dont le rôle était de transporter les flux vers les caisses, ne sera signée que le 1^er novembre 1997 (Elle sera ensuite prolongée jusqu’au 31 octobre 2004).
• C'est en décembre 1997 qu'est enfin disponible la version 1.20b du Cahier des Charges SESAM-Vitale, qui succède aux versions 1.10 puis 1.20.
• Mais les éditeurs doivent patienter jusqu'à mars 1998 [21] avant de disposer des éléments nécessaires à l'agrément des progiciels d'élaboration des FSE (API SSV 1.20.04 uniquement pour Windows, du logiciel lecteur El 96 version 1.24 et des jeux d'essais inter-régimes);
• Finalement en raison de nombreux problèmes techniques et juridiques le calendrier sera repoussé à avril 1998. En effet le chantier était confronté à de nombreux retards sur l'adaptation réglementaire, la diffusion de la carte du professionnel de santé (CPS), à l'absence d'offre de progiciels de télétransmission et aux délais de mise en place du RSS.
• Cet intranet ouvrira le 2 avril en Bretagne.
• Les API Sesam-Vitale sont disponibles uniquement pour Windows mais aucun progiciel n'est encore agréé. Le premier progiciel agréé sera AxiAM (AXILOG) le 22 mai 1998. Puis suivront FSE (RESIP) le 10 juin, DB MED SV (DB COM) le 25 juin, MEDIGEST (DISTAL) le 17 juillet.
• Officiellement les premières vraies "Feuilles de Soins Électronique” (FSE) ne seront télétransmises que le 5 juin 1998 [22] par deux médecins généralistes à Bohars (Finistère) et Tremuson (Côtes-d’Armor). En mai-juin, les régions Champagne-Ardennes et Lorraine allaient suivre, puis les Pays de Loire en novembre.

La faible informatisation des professionnels de santé

Le challenge était difficile d’autant que les premiers progiciels de télétransmission n’étaient souvent que des prototypes. Les médecins, dentistes, kinésithérapeutes étaient à l’époque souvent peu informatisés. En novembre 1998, selon un sondage, 18 % des médecins étaient connectés à Internet en RTC ou en RNIS (taux bien supérieur à la moyenne nationale). Les infirmières étaient nettement plus informatisées car télétransmettant déjà des factures en IRIS B2. Ainsi en 1999, plus de 60% des 49 000 infirmières libérales étaient informatisées et 75% télétransmettaient les feuilles de soins des malades en tiers payant par le réseau Ramage et selon la norme Iris B2 [23].

Les pharmaciens télétransmettaient déjà depuis plusieurs années (accords locaux de dispense d’avance des frais sur la base du protocole d’accord national signé le 30 septembre 1975) leurs factures aux caisses en utilisant le réseau Ramage. Dans ce cas, les CPAM prenaient en charge le coût des télétransmissions à raison de 6 centimes par facture (aller et retour). Depuis janvier 1997, les boites de médicaments avaient été dotées de code à barres afin de permettre leur enregistrement électronique. En pratique c'est en octobre 1997 qu'avait commencé la transmission électronique du codage des médicaments [24]. Les pharmaciens allaient massivement basculer vers la nouvelle norme Sesam-Vitale début 2000. Ils attendaient d'une part la livraison d'API compatibles avec l'environnement (UNIX ou Prologue) de leurs logiciels et d'autre part l’aboutissement de négociations conventionnelles [25] marquées par l'arrêté du 14 aout 1999 fixant les modalité de télétransmission entre les caisses et les syndicats des pharmaciens d'officine ( Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF) et l'Union Nationale des Pharmacies de France). Il est alors prévu une prime pérenne par FSE de 30 centimes TTC.

1998 : Un démarrage long et difficile

• En novembre 1998 542 médecins libéraux étaient connectés au RSS (Bretagne: 33%, Champagne-Ardennes-Lorraine: 23%, Alsace-Moselle: 11%, Pays-de-Loire: 9%, Languedoc-Roussillon: 8%, Nord: 8%, Midi Pyrénées: 4%, Picardie: 3% et Aquitaine: 1%) [26]
• Février 1999 : Jusqu'à présent seul était disponible le kit de connexion pour Windows. C'est seulement début février 1999, que commence la diffusion du kit de connexion Macintosh pour le Réseau santé social. [27]
• Martine Aubry, dans un discours daté du 12 février 1999 [28], rappelait que les médecins étaient "25 à 30 % à disposer d'un ordinateur au début de 1997", puis "50 % début 1998", et "aujourd'hui 70 % à être informatisés." Fin janvier 1999, plus de 100 000 FSE avaient été télétransmises par 550 médecins. Près de 30 millions de cartes Vitales avaient été distribuées aux assurés sociaux. 70 progiciels de télétransmissions étaient agréés. 20 000 cartes de professionnels de santé (CPS) avaient été distribuées malgré le blocage de certains conseils départementaux de l'Ordre. 1500 médecins étaient abonnés au RSS. Un seul hôpital était raccordé au RSS. Selon la ministre de la santé de l'époque, le RSS était même "en passe de devenir un véritable intranet de la santé" puisque 12 applications avaient été agréées. En outre Martine Aubry promettait, comme son successeur Philippe Douste-Blazy en juin 2004 avec le DMP, que l'informatisation devait permettre d'améliorer la coordination des soins, grâce au volet de santé portée par la carte Vitale 2 !
• En mai 1999, seulement 3 000 médecins abonnés exclusivement au RSS télétransmettaient et 295 000 FSE avaient été transmises aux caisses pour le mois d'avril 1999 [29].
• En juillet 1999, toutes les cartes Vitales, soient 39 millions, ont été distribuées [30] mais encore peu de professionnels sont équipés pour les utiliser.
• 15 septembre 1999 : Le cap des 10000 abonnés serait franchi courant septembre, ainsi que le million de FSE par mois. Les CPAM adressent les conventions SESAM-Vitale aux pharmaciens avec un délai de 30 jours pour une adhésion tacite ou un refus par écrit. Les refus sont peu nombreux. La convention accorde un délai jusqu’au 1^er juin 2000 pour télétransmettre les feuilles de soins [31].
• Fin octobre 1999, il a 11 000 abonnés au RSS, 1.9 million de FSE transmises par mois et un total cumulé de 7.5 millions de FSE [32].
• Décembre 1999 : Le cumul des FSE télétransmises dépasse les 10 millions [33].
• Décembre 1999 : publication du cahier des charges CNDA 1.30 [34]
• Décembre 2000 : publication du cahier des charges CNDA 1.31 [35]
• Fin décembre 2000, le RSS revendiquait 30 000 abonnés [36]. 100 millions de FSE avaient été transportées sur l'intranet au cours de l'année 2000 dont 17 millions pour le mois de décembre.
• En septembre 2002, le volume mensuel de FSE atteint les 45 millions [37]
• Mai 2003 : Publication de la version 1.40 du Cahier des Charges SESAM-Vitale.
• Novembre 2003 : Le premier milliard de FSE cumulées est atteint sur le RSS [38].
• Janvier 2004: Le Réseau Santé Social voit passer la 2 milliardième FSE [39].
• Fin octobre 2004, le RSS déclarait avoir transporté en six ans, environ 2,6 milliards de FSE.
• Fin 2005, 65 % des factures pour l’assurance maladie obligatoire sont dématérialisées [40].
• En 2007, le flux annuel est de un milliard de FSE (Feuilles de Soin Électroniques) et de 150 000 DRE (Demandes de Remboursements Électroniques)^[3].
• La convention des pharmaciens signée le 29 mars 2007 fixe au 31 décembre 2007, la fin de la facturation en norme IRIS B2 [41] et sur support papier des factures des pharmaciens [42] .
• Pour la seule année 2008, il y a eu plus d'un milliard de Feuilles de Soin Électroniques certifiées (FSE), c'est-à-dire générées avec une CPS^[4]..

^{[réf. nécessaire]}

Cout du programme SESAM-Vitale

Selon un rapport au Parlement sur la sécurité sociale rédigé par la Cour des Comptes et cité fin 1998 lors de la discussion de la Loi de Finance de 1999 [43] :

• Le montant des dépenses engagées entre 1984 et 1997 a été estimé à 729 millions de francs (en francs constants 1997).
• Le budget 1997-1999 de la CNAM pour la seule carte VITALE aurait été de 4 milliards de francs, comprenant 2 milliards d'aides à l'informatisation et "près d'un milliard pour l'achat de 36 millions de cartes".

GIE SESAM-Vitale

Le Groupement d’Intérêt Économique SESAM-Vitale est créé par la loi du 27 janvier 1993 (article L 111-5 du code de la sécurité sociale). Il est fondé au Mans en février 1993 par les organismes d’Assurance Maladie Obligatoire et complémentaires (mutuelles, assurances et instituts de prévoyance). Le groupement est responsable de la maitrise d'œuvre du système SESAM-Vitale. La maîtrise d’ouvrage est assurée par un conseil de surveillance inter régimes, une mission inter-régimes SESAM-Vitale dont l'effectif est de 30 agents et par différents groupes de coordination (bureau des systèmes d’information de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS), ).

• La Mission pour l’Informatisation du Système de Santé (MISS), entre autres attributions, représente l’Etat au sein du GIE SESAM-Vitale. Elle a été créée par Martine Aubry et confiée à Noël Renaudin.
• La Direction de la Sécurité Sociale (DSS), bureau 4C remplit le rôle de commissaire du gouvernement, entre autres, pour le GIE SESAM-Vitale.

• 5 boulevard Marie et Alexandre Oyon 72019 Le Mans
• Directeur : Jacques de Varax
• Effectif 2007 : 181 personnes
• Budget 2007 : environ 60 millions d'euros

• Près d'un million de cartes Vitale 2 avec photo ont été diffusées en 2007.
• 4,6 millions de CEAM (Carte Européenne d’Assurance Maladie) émises en 2007.

Notes

1. ↑ A l'époque Chef de Mission Carte, Communication, Santé au Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité
2. ↑ TB pour TRT-BULL suite à un partenariat entre BULL et Philips Data Systems
3. ↑ Filiale du groupe HOSPAL, SSII spécialisée dans la gestion du secteur médical en France, leader dans les services de dialyse.
4. ↑ La ROM, mémoire morte, contient le code gravé lors de la fabrication du composant du système d'exploitation, on parle de « masque » dont le rôle est de traiter un jeu limité de commandes pré-définies.

Références

1. ↑ http://www.cybermed.jussieu.fr/Broussais/InforMed/InforSante/Volume4/pdf4/4-17.pdf
2. ↑ http://www.cardshow.com/courriermonetique/index.php?page=14&id=1983
3. ↑ Rapport annuel 2007 du GIE Sesam Vitale
4. ↑ Programme Sesam-Vitale

Voir aussi

• Sécurité sociale en France

Liens externes

• le programme SESAM-Vitale sur le site du GIE SESAM-Vitale

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