- Homocystinurie
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L'homocystinurie est une maladie métabolique héréditaire décrite par Carson et Neill. Il s'agit d'une maladie génétique rare qui peut conduire à une altération grave de l'état clinique du patient si un traitement ou un régime alimentaire ne sont pas rapidement mis en œuvre.
Elle est due à un déficit d'une enzyme, la cystathionine bêta-synthase (CBS), qui provoque l'accumulation dans l'organisme d’acides aminés issus de la métabolisation des protéines apportées par l’alimentation à des niveaux toxiques. Ces acides aminés sont l'homocystéine et la méthionine qui se retrouvent éliminés par voie urinaire.
Il existe un type d'homocystinurie par trouble de la reméthylation, à cause d'un déficit en méthyl-tétra-hydrofolate réductase (MTHFR). Ce déficit autosomique récessif empêche la réduction du 5-10 méthylène tétra hydrofolate en 5 méthyl-tétra-hydrofolate, donneur de méthyl permettant la reméthylation de l'homocystéine en méthionine (donc carence en méthyl-tétra-hydrofolate et homocystinurie avec hypométhioninémie).
Sommaire
Autres noms
- Déficit en cystathionine bêta-synthase,
- Homocystinurie classique
- HCU
Étiologie
Déficit en cystathionine bêta-synthase responsable d'un trouble du métabolisme de la méthionine.
Incidence & Prévalence
Sa fréquence dans la population se situe entre 1/60.000 et 1/300.000 personnes, avec des variations entre les pays (1/50.000 en Irlande et 1/1.000.000 au Japon). On note que les patients ont une activité enzymatique entre 0 et 10%, ceux qui sont améliorés par la pyridoxine gardant une petite activité enzymatique qui augmente avec le traitement.
C'est la deuxième encéphalopathie métabolique par ordre de fréquence, après la phénylcétonurie.
Description
Cette pathologie associe une ectopie cristallinienne (un déplacement spontané des cristallins, vers l’âge de 8 ans), des occlusions vasculaires, une ostéoporose et parfois des altérations neurologiques.
Diagnostic
Elévation de l’homocystéine et de la méthionine dans le sang Diminution du taux de cystéine et de cystathionine dans le sang
La maladie de Marfan est le diagnostic différentiel : l'ectopie cristallinienne est supérieure ou externe, alors qu’elle est inférieure dans l'homocystinurie.
Un diagnostic prénatal peut être réalisé par culture d'amniocytes et de villosités choriales, et mise en évidence du déficit en CBS.
Manifestation Clinique
1) Lésions oculaires
L'ectopie cristallinienne est un signe important de la maladie et extrêmement fréquent dans 90% des cas. L'examen ophtalmologique met en évidence deux cristallins déplacés vers le bas.
Le cristallin se délite vers le bas sous l’effet de la pesanteur. Cela est dû aux fibres qui se rompent sous l’effet de la maladie. Il est alors moins bien attaché au corps ciliaire que chez un individu normal. L’enfant devient de plus en plus myope car la rupture des fibres va entraîner un changement de forme du cristallin, qui devient plus globuleux et plus convergent. A terme, la vision est faible, autour de 1/10ème.
Les deux complications possibles sont la luxation du cristallin dans le vitré avec les risques de glaucome et décollement de rétine, et la luxation antérieure, dans la chambre antérieure, qui va donner une hypertonie aiguë avec nécessité de chirurgie rapide. Cette intervention chirurgicale va être difficile et présenter des risques majeurs.
Préventivement, les enfants peuvent être opérés quand l'équateur du cristallin sera au niveau de l’axe visuel.
Luxation du cristallin La rétine présente parfois des trous ou déchirures pouvant être responsables de décollement de rétine. Un laser préventif est très difficile à réaliser chez ces enfants présentant souvent un retard mental. Une intervention chirurgicale pour décollement de rétine sera souvent nécessaire.
Un glaucome peut parfois être observé.
2) Lésions vasculaires
Elles font la gravité de la maladie. Les vaisseaux artériels et veineux tendent à se boucher, présentent des thromboses, qui peuvent être fatal pour le patient. Des thromboses cérébrales, cardiaques (infarctus) et périphériques (membres) et des embolies pulmonaires ont aussi été décrites.
Le problème est dramatique lors d'une intervention chirurgicale car on peut assister à une occlusion très rapide d'une veine ou d'une artère. La dégénérescence des vaisseaux et la perturbation de leur intima aboutit à un caillot et une ischémie immédiate.
3) Lésions squelettiques
Il a été noté des genu valgum, un thorax en carène ou en creux, et éventuellement une grande taille. Les enfants ont souvent un aspect marfanoïde (un diagnostic différentiel devra être réalisé) et une arachnodactylie.
L'ostéoporose est souvent présente et 50% des patients en sont atteints à 30 ans. Des perturbations de la colonne vertébrales sont aussi fréquemment retrouvées.
4) Troubles neurologiques
Ils sont sans doute dus à d'éventuelles perturbations vasculaires intracérébrales. On peut voir un retard mental, des convulsions, des hémiplégies transitoires ou non, éventuellement une dystonie avec torticolis spasmodique.
Des troubles psychiatriques sont parfois décrits (schizophrénie, dépression), et il est donc là important de faire le diagnostic pour soigner les patients malades.
5) Autres lésions
Une dépigmentation de la peau ou des cheveux peut survenir. Les extrémités sont souvent froides à cause des troubles vasculaires.
Traitement
Le traitement est la pyridoxine (la vitamine B6) qui est le cofacteur de l'homocystéine et qui améliore nettement un tiers des patients. Tous ne sont pas répondeurs. Un traitement dès le plus jeune âge améliorera bien l'état clinique, d'où l'importance d'un diagnostic précoce.
La posologie est fonction des personnes et correspond à plusieurs centaines de milligrammes par jour.
Des règles diététiques peuvent aussi améliorer ces enfants qui ont des formes résistantes à la pyridoxine. Ce sont des régimes hypoprotidiques plus ou moins strict supplémentés avec un mélange d'acides aminés dépourvu de méthionine et un traitement par la bétaïne.
Le traitement de la forme particulière se traduit par l’administration de fortes doses de bétaïne associées à un complément en méthionine, en pyridoxine, vitamine B12, acide folique et carnitine.
Mode de transmission
La transmission de l'homocystinurie se fait de manière autosomique récessive.
Génétique
Le gène qui est responsable du déficit en CBS, se trouve sur le chromosome 21, en position sous-télomérique 21q22.3.
Il existe une autre forme d'homocystinurie, plus rare encore, qui est due à un déficit en méthyl-tétra-hydrofolate réductase (MTHFR).
Sources
Catégories :- Maladie génétique
- Terme médical
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