Hyponatrémie

Hyponatrémie

L'hyponatrémie est un désordre hydro-électrolytique défini par une concentration en sodium dans le plasma sanguin (natrémie) inférieure à 136 mmol/l. Il en découle une hyperhydratation intracellulaire par effet osmotique (l'eau libre passe du secteur extra-cellulaire au secteur intra-cellulaire afin d'égaliser les pressions osmotiques de part et d'autre de la membrane cellulaire).

Sommaire

Diagnostic

Il est le plus souvent évoqué devant un ionogramme sanguin de routine témoignant d'une natrémie trop basse (natrémie normale : 136 à 145 mmol/l). Il convient alors de rechercher des signes de gravité, mais aussi une fausse hyponatrémie.

C'est une anomalie fréquente, retrouvée chez presqu'un tiers des patients hospitalisés[1].

Diagnostic clinique

Les signes cliniques ne sont pas spécifiques (nausées, vomissements, dégoût de l'eau, asthénie, céphalées, confusion). Ils sont d'autant plus présents si l'hyponatrémie est profonde ou si elle survient de manière aiguë[2].

La gravité des hyponatrémies est liée à la survenue d'une hypertension intra-crânienne (toujours dans les hyponatrémies sévères d'installation rapide) responsable d'engagement avec troubles de la conscience et crises convulsives pouvant mener au décès.

Biologie

Outre l'ionogramme sanguin faisant porter le diagnostic, différents examens permettent d'orienter la recherche de la cause : l' ionogramme urinaire sur échantillon permet de voir s'il existe une perte urinaire en sodium pouvant expliquer les perturbations.

Diagnostic différentiel

  • Fausse hyponatrémie à secteur intracellulaire normal : elle est rendue possible par un artéfact de calcul de la natrémie en routine de laboratoire : lorsque la protéinémie ou la lipidémie (cholestérol et triglycérides) sont très élevés, la phase solide du plasma (normalement égale à 7 % de la phase totale) augmente au détriment de l'eau plasmatique, faussant la mesure. Il convient donc de doser les protides sanguins, le cholestérol et les triglycérides avant de porter le diagnostic d'hyponatrémie (en particulier en contexte évocateur : myélome multiple et maladie de Waldenström pour les hyperprotéinémies majeures, syndrome de Zieve ou hyperlipidémie sévère connue). Cette erreur de mesure n'existe plus guère avec les méthodes modernes de mesure de l'ionogramme sanguin.
  • Hyponatrémie avec déshydratation intra-cellulaire : c'est un phénomène rare, lié à l'accumulation dans le secteur extra-cellulaire de molécules ayant un pouvoir osmotique, ce qui attire l'eau cellulaire dans ce secteur au détriment du compartiment intra-cellulaire avec, par conséquent, une dilution du sodium. On le suspecte dans un contexte particulier : les intoxications en cause sont les intoxications au mannitol, au glycérol, à l'éthanol, au méthanol, au trichloroéthane, etc.

Causes

Une fois l'hyponatrémie (et donc l'hyperhydratation intra-cellulaire) affirmée, on se penche sur l'état du secteur extra-cellulaire afin d'affiner le diagnostic et remonter jusqu'à l'origine du désordre. Dans tous les cas, l'hyponatrémie est liée à une incapacité relative des reins à diluer les urines, c'est-à-dire à éliminer l'eau en excès responsable de l'hyponatrémie.

Déshydratation extra-cellulaire: stimulation volodépendante des osmorécepteurs

La déshydratation extra-cellulaire résulte de pertes de sel. Les causes en sont multiples, dont la prise excessive de diurétiques, notamment thiazidiques, la maladie d'Addison, une néphropathie avec perte de sel, ou des pertes cutanées/digestives hypertoniques. Elle peut se voir en cas de sports extrêmes (marathon[3]) si l'apport en sel est oublié pour compenser la déshydratation.

Hypovolémie efficace: stimulation volodépendante des osmorécepteurs

L'hyperhydratation extra-cellulaire témoigne d'une rétention hydro-sodée dont les causes les plus fréquentes sont l'insuffisance cardiaque globale, la cirrhose décompensée, le syndrome néphrotique, l'insuffisance hépatocellulaire.

Secteur extra-cellulaire normal

Les hyperhydratations intracellulaires pures sont fréquentes, liées soit à :

  • Un apport d'eau pure en excès (potomanie qui est un trouble psychiatrique avec absorption excessive d'eau, perfusion de soluté hypotonique en excès. Le contexte est le plus souvent très évocateur.
  • Un syndrome de sécretion inappropriée d'hormone anti-diurétique (SIADH). La cause du SIADH doit être traquée et est le plus souvent médicamenteuse (+++), infectieuse ou tumorale.

Traitement

Les hyponatrémies très symptomatiques (troubles de la conscience, coma, convulsions) ou complexes sont affaire de spécialistes et se traitent au mieux en réanimation médicale. Dans tous les cas, le traitement de la cause est primordial lorsqu'il est possible. Il est capital de garder à l'esprit que les hyponatrémies doivent être corrigées de façon progressive, sous peine de myélinolyse centro-pontine (qui peut entraîner un syndrome confusionnel, des troubles de conscience, un coma, un déficit moteur des quatre membres), les neurones étant très sensibles aux variations trop rapides de la natrémie.

Déshydratation extra-cellulaire

S'il en existe une, le traitement de la cause doit être effectué : arrêt des diurétiques thiazidiques (note : les diurétiques de l'anse ne donnent qu'exceptionnellement des hyponatrémies[réf. nécessaire], car les urines sont hypotoniques : environ 6 grammes de sel par litres d'urine). L'objectif est d'apporter du sel pour compenser la contraction volémique, ce qui corrige alors intégralement le trouble de la natrémie si la cause en était unique. Dans les hyponatrémies discrètes et très bien tolérées, les apports peuvent se faire par voie orale.

Hyperhydratation intra-cellulaire

Le traitement de l'hyponatrémie repose sur la restriction hydrique. Le traitement de la cause est nécessaire, si possible : insuffisance cardiaque, cirrhose, insuffisance rénale, etc.

Secteur extra-cellulaire normal

Le traitement de l'hyponatrémie repose sur la restriction hydrique. Le traitement de la cause est ici plus capital encore : traitement psychiatrique de la potomanie avec mesures d'éloignement des sources d'eau, arrêt d'une perfusion hypotonique, traitement du syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone anti-diurétique, traitement hormonal substitutif d'une hypothyroïdie).

En cas d'hyponatrémie pure bien tolérée, le traitement consiste en une restriction hydrique seule (500 ml/jour). En cas de tableau sévère, le traitement en réanimation s'impose : furosémide + compensation des pertes de sel (6 grammes par litre d'urine), sous stricte surveillance de la natrémie.

Traitement médicamenteux

Le tolvaptan est un inhbiteur de l'arginine vasopressine se fixant sur le même récepteur cellulaire que cette dernière. Il accroit la natrémie chez les patients non désydratés[4]. Il pourrait également améliorer le syndrome œdémateux lors d'une insuffisance cardiaque[5]. Il n'a pas l'AMM dans cette indication, a actuellement un coût très significatif et n'améliore pas la morbimortalité.

La déméthylchlorotétracycline réduit la concentration urinaire en sodium et est parfois utilisée comme traitement de l'hyponatrémie[6]. Il est du ressort du néphrologue exclusivement.

Voir aussi

Bibliographie et références

  • (en)Disorders of sodium balance, R Reynolds, P Padfield, J Seckl, BMJ, 2006;332:702-705
  1. Hawkins RC, Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia, Clin Chim Acta, 2003;337:169-72.
  2. Wakil A, Min Ng J, Atkin SL, Investigating hyponatraemia, BMJ, 2011;342:d1118
  3. Hyponatremia among Runners in the Boston Marathon, C Almond, A Shin, E Fortescue, NEJM, 352, pp1613-1614
  4. Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M et Als. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia (SALT-1, SALT-2), N Engl J Med, 2006;355:2099-112
  5. Gheorghiade M, Niazi I, Ouyang J et Als. Vasopressin V2-receptor blockade with tolvaptan in patients with chronic heart failure: results from a double-blind, randomized trial, Circulation, 2003;107:2690-6
  6. Dousa TP, Wilson DM, Effect of demethylchlorotetracycline on cellular action of antidiuretic hormone in vitro, Kidney Int, 1974;5:279-84.



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Contenu soumis à la licence CC-BY-SA. Source : Article Hyponatrémie de Wikipédia en français (auteurs)

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